第1篇 x動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量控制人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務人員同意,閱后應當立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設立住院病歷編號制度,住院病歷應當標注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第2篇 市人民醫(yī)院病歷書寫制度
某市人民醫(yī)院病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作要規(guī)范,例如1989.7.30.4[s*()20[]am[s*]]或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。
(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求:
(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,一般應在病人入院后24個時內(nèi)完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應加以補充。
(四)病人再次入院后,醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調(diào)出,并置于再次入院記錄之后。
(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
(二)實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結,接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應
在當日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。
(七)住院醫(yī)師病歷書寫要求:
1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率≥90%;
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫,按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行;
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名;
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷,在病房連續(xù)時間<1年,可按月計算,但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
第3篇 市醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度三
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(三)
(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。
(十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
門(急)診病歷
一、基本要求
(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。
(二)門(急)診病歷手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。
(四)初步診斷及醫(yī)師簽名應書寫在病歷右下方,醫(yī)師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。
(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門診患者住院須填寫住院證。
二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時間
4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。
8、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法
⑵進一步診治的措施
⑶注意事項或建議
9、醫(yī)師簽全名(楷書)
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師或他科醫(yī)師會診,會診醫(yī)師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。
7、處理措施:
⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。
⑵進一步診治的措施。
⑶注意事項或建議。
第4篇 醫(yī)院病歷書寫制度2
醫(yī)院病歷書寫制度(二)
根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)院工作制度”及河南省衛(wèi)生廳“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”,制定我院病歷書寫制度如下:
住院病歷
一、完整住院病歷
完整住院病歷由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師書寫。無處方權的各類醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)上級醫(yī)師審查修改簽字后入病案,上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)另寫住院病歷。有處方權的進修醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師(大學本科畢業(yè)1年,大專畢業(yè)1.5年,中專畢業(yè)2年)書寫的完整病歷,經(jīng)上級醫(yī)師(主管醫(yī)生)修改簽字后,上級醫(yī)師不再寫住院病歷。
二、住院病歷
住院病歷是完整病歷的縮影。要求簡明扼要、重點突出,應能反映疾病的全貌,由高年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)3年)以上職稱者書寫。
完整住院病歷、住院病歷的格式按照河南省衛(wèi)生廳編寫的“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行(手術科室書寫“?？茩z查”,非手術科室書寫“病歷摘要”,診斷依據(jù)不在單列,但專科檢查、病歷摘要中應包含診斷依據(jù)內(nèi)容)。
三、書寫規(guī)定
1、病歷應用鋼筆書寫,詞句應通順、完整、簡練、準確,字跡清楚,標點符號正確,不得涂改或粘貼(三個字以內(nèi)可劃掉重寫,保證改后還能看清原來的記錄,病歷及表格病歷空格所填寫的數(shù)據(jù)或文字,因位置關系原則上應重寫),避免錯別字,不得使用自創(chuàng)字。
2、病歷的簽名應冠以專業(yè)技術職稱,上級醫(yī)師修改病歷,簽字用紅筆,也要冠以專業(yè)技術職稱?？浦魅魏炞忠矐?科主任、專業(yè)技術職稱、姓名統(tǒng)一格式。簽名應工整,清晰可認。
3、其它書寫規(guī)定參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的要求執(zhí)行。
四、時間規(guī)定
患者入院后應隨時查看患者,詢問病史,最長不得超過20分鐘。
完整病歷、住院病歷、再次住院病歷應在患者入院24小時內(nèi)完成。急診患者要立即寫出病歷。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注名。
上級醫(yī)師或科主任應在48小時內(nèi)修改病歷,簽字以示負責。
五、質(zhì)量規(guī)定
1、住院病歷甲級病歷率≥96%,無丙級病歷。
2、患者入院24小時沒有完成病歷書寫的,沒有三級查房意見、術前討論、手術記錄、手術同意書、術后記錄和麻醉記錄者不得評為甲級病歷,一律定為丙級病歷(丙級病歷的書寫者當年不得晉升高一級職稱或向后延長一年,當年取消晉升一次工資的機會)。
3、病歷質(zhì)量管理實行四級控制。①病歷主治醫(yī)師―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;②病歷副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任―環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點;③病案室專職病案質(zhì)量醫(yī)師―終末管理;④醫(yī)務科―環(huán)節(jié)管理、終末管理的監(jiān)督執(zhí)行和質(zhì)量控制。詳細參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”340頁規(guī)定執(zhí)行。
六、格式規(guī)定
參照“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的有關規(guī)定執(zhí)行。
七、病程記錄及其它相關規(guī)定
1、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。重危病人的病程記錄應隨時記錄,并準確注明記錄時間至分。一級護理病人應每天至少一次,病情穩(wěn)定或二級護理每三天記錄一次,康復病人或三級護理病人每5天一次。入院前三天的病人應每天記錄一次。入院48小時內(nèi)應有上級醫(yī)師查房記錄。手術后每天應記錄一次,連續(xù)三天。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師或主任醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
2、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
入院7天仍未確診或治療無效者,病程記錄中應有主任(副主任)醫(yī)師主持的科內(nèi)討論。
死亡病例病程記錄應記載死亡病例討論結論。意外死亡、醫(yī)療糾紛的病例應單獨討論,醫(yī)務處派人參加。
3、手術病員的術前準備、術前討論(術前小結)、麻醉記錄、術后總結(術后記錄),均應詳細地填入病程記錄內(nèi),手術記錄另附手術記錄單。
一般手術有專業(yè)組長或主治醫(yī)師主持的術前討論,重大、疑難及新開展的手術有科主任主持的術前討論,有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長等有關人員參加。術前討論、術前小結格式按“醫(yī)療文書規(guī)范與管理”的格式執(zhí)行。
4、三級查房
①急診病人24小時內(nèi),住院病人48小時內(nèi),病程記錄中必須有上級醫(yī)師(或科主任)的查房內(nèi)容,一周內(nèi)必須有主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師或科主任)的查房內(nèi)容。
②病情穩(wěn)定的住院病例,每周至少有兩次主治醫(yī)師查房意見或一次副主任醫(yī)師(或科主任)查房意見。
③一般病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出上級醫(yī)師的意見,危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院前夕,病程記錄中必須反映出科主任的意見。
④危重病人,主管醫(yī)生隨時觀察病情變化并及時處理,必要時應請上級醫(yī)師或科主任臨時查房。
⑤疑難病例(診斷不明,住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn),診斷治療的變更,治療效果不好)每周必須有2次主任醫(yī)師或科主任查房記錄,7日內(nèi)不能確診時,應組織院內(nèi)、外及時會診。
⑥三級查房的內(nèi)容(見附件)。
5、術前術后應注意的關鍵環(huán)節(jié)
術前談話應有主刀醫(yī)生或主治醫(yī)師以上人員進行,談話前要翻閱有關醫(yī)學資料,作好充分準備,所談的每一項重要醫(yī)學依據(jù),要有一定的藝術性。記錄要全面并有上級醫(yī)師審簽。
術中更改術式要再次告知病人家屬,必要時可再次簽字。
術后病人主管醫(yī)生或值班醫(yī)生要定時查看,隨叫隨到,病情穩(wěn)定后可停止。術后的病情變化要在病程記錄中及時記載。
手術記錄有主刀醫(yī)生書寫,或由第一助手書寫后,主刀醫(yī)生審修簽字,記錄應在24小時內(nèi)完成。
術后切除的所有標本送病檢,病理檢查結果病程記錄中應有顯示。
急診手術病例,必須撰寫首次病程記錄后,才能進行手術,其它同前。
新開展的手術或技術、重大手術、致殘手術、高干及知名人士手術、診斷未確定的手術、病情危重而又必須手術、急診無家屬或單位負責人同行等手術報醫(yī)務科審批,或業(yè)務院長、院長批準后執(zhí)行。
6、手術前后的麻醉訪視
麻醉醫(yī)師,在術前一天到科室熟悉手術病例的情況,并簽定麻醉同意書。麻醉結束后24小時內(nèi)應進行隨訪,將有關情況寫入病情記錄中。
7、合理檢查、合理用藥
臨床上所采用的一切治療方案,包括檢查、用藥、吸氧、手術等各項措施,要有適應證,要有依據(jù),一般以教科書及人衛(wèi)出版社的專業(yè)書籍、衛(wèi)生部及解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的“醫(yī)療護理技術操作常規(guī)”為主,
學術界公認的權威文獻也可以。
臨床上的治療方案、措施、檢查(包括侵入性檢查)、化驗(常規(guī)性化驗除外)、用藥情況(包括貴重藥品)以及醫(yī)囑的更改(包括抗生素的更換)等應及時告知家屬,病程記錄中應有分析說明。
8、危重病人、當天手術病人、新入院病人、病情有突然變化的病人列入交接班范圍,危重病人床前交班,值班醫(yī)生夜間接班后,對交班薄上病例進行查房,并在交接班本上作簡要記錄,危重病人夜間病情有變化時,在病程記錄上應有記錄和說明。
危重病人報病危通知、與家屬談話、簽字等病程記錄中應有記載和說明。
9、輸血(包括成份輸血)要有輸血指征,輸血同意書要有上級醫(yī)師審簽,備血超過2000ml時,科主任在申請單上簽名后報醫(yī)務科備案,輸血前查乙肝五項、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程記錄中對輸血指征及輸血前五項檢查結果應有顯示。
10、住院病人新出現(xiàn)的癥狀、體重和異常輔檢結果病程記錄中應有分析、處理。輔助檢查三記錄(病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告單)齊全并符合規(guī)定。
11、住院病人入院診斷確立后,經(jīng)觀察治療,如有修改補充意見時可在病程記錄中設立“修正診斷”,并在病歷末頁初步診斷的左側注明修正診斷的內(nèi)容及確診日期。
12、凡移交病員需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi),階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
13、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
14、出院總結和死亡記錄應在當日完成,出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師或科主任審查簽字。尤其是出院醫(yī)囑除在病歷上寫完整準確外,還應與家屬交待清楚注意事項。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫;主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字。凡作病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。
八、病人出院三日內(nèi),病歷經(jīng)科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審查簽字后上交病案室。
第5篇 某人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為,更好落實《浙江省病歷書寫規(guī)范》,不斷提高病歷質(zhì)量,尤其是病歷書寫質(zhì)量,對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核:
一、考核目的:
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式,提高專業(yè)技術水平,依法行醫(yī),促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標準
以《浙江省住院病歷評分表》為標準
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題,提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核,隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總,發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領導反饋)。
3、發(fā)現(xiàn)問題,責成當事人立即糾正,處理按《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
第6篇 醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核制度
醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
一、科級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、住院醫(yī)師
按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》),《住院病歷質(zhì)量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規(guī)定書寫和完成病歷。
2、主治醫(yī)師
按《標準》和《評分表》的規(guī)定書寫和完成病歷;對下級醫(yī)師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名,原則上應于48小時內(nèi)完成。
3、(副)主任醫(yī)師
對下級醫(yī)師書寫、修改的病歷進行審核,對所管病人病歷質(zhì)量全面負責,并將質(zhì)量責任落實到每個成員。
4、科主任
經(jīng)常組織科室質(zhì)控人員督促檢查下屬病歷書寫質(zhì)量、標準執(zhí)行情況,并對每月出院病歷質(zhì)量按標準進行考核評分,發(fā)現(xiàn)問題,分析原因,及時整改。
二、院級病歷質(zhì)量管理與考核:
1、醫(yī)教科每月組織人員對各科室(病區(qū))的病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全情況進行考核,對檢查中存在問題,按考核標準進行相應扣分外,責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、病歷質(zhì)控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷,將病歷質(zhì)量檢查結果進行匯總分析后報醫(yī)教科。對于不合格病歷按相關規(guī)定處理。
3、對各種醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量缺陷,按病歷質(zhì)量考核規(guī)定處理。
三、病歷質(zhì)量基本要求:
1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分,每份病歷評分≥96分。
2、無因質(zhì)量缺陷而負法律責任的病歷。
四、其他:
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任,由直接行為人承擔。
2、病人突然死亡,除允許最后一次搶救記錄、搶救醫(yī)囑及有關死亡的記錄外,不準對已完成的記錄作任何修改。
3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。
第7篇 a區(qū)醫(yī)院運行病歷管理制度
醫(yī)院運行病歷管理制度
一、準入制度審核:運行病歷中必須明確病歷書寫者、治療操作者、值班人員等應具備相應的權限和資格;臨床所開展的診療項目規(guī)范,新項目經(jīng)醫(yī)院審批備案。
二、病歷書寫時效性:入院記錄、首次病程錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術后病程錄、會診記錄規(guī)范及時、全面、準確、客觀。符合《浙江省病歷書寫規(guī)范》的要求。上級醫(yī)師及時審核修改下級醫(yī)師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認,確保病歷記錄的客觀性和有效性。
三、醫(yī)囑的規(guī)范性:醫(yī)囑單上檢查、化驗等名稱書寫準確規(guī)范,醫(yī)師簽名規(guī)范、清晰可辨。醫(yī)囑單與病程記錄中內(nèi)容對應,病程記錄及時,搶救記錄到位。
四、知情同意制度是否落實到位:主要檢查在72小時內(nèi)知情告知、危重病人的病情告知、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書,各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話以及其他諸如:病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學治療及特殊藥物、植入材料、>200元的醫(yī)用材料的使用等,必須有患者及其家屬或患者委托人、告知醫(yī)師共同簽署的《知情同意書》。各類《知情同意書》填寫是否規(guī)范、及時。如診斷、治療指征和措施、風險和預后、植入材料的廠家和價格等。告知的內(nèi)容是否詳盡,保護醫(yī)患雙方的合法權利。
五、輔助檢查的合理性:各種輔助檢查結果及時粘貼、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查,病程記錄中要及時說明;檢查報告,特別是陽性結果及時記錄分析,及時進行處置。
六、三級查房制度:各級醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)進行查房,查房記錄書寫完整,雙休日、節(jié)假日期間查房情況也要及時書寫,保證節(jié)假日期間的醫(yī)療質(zhì)量,有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。
七、加強對重點病人的管理:加強對急癥病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人,經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應嚴格按醫(yī)院有關制度及時上報科主任、院部或總值班,并認真做好交接班工作;上級醫(yī)師或科主任應做到及時查房,積極組織會診及病例討論。對危重病人、高危手術病人及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。
八、發(fā)現(xiàn)的問題及時由醫(yī)務科及時反饋給科室醫(yī)療組,盡可能的將缺陷落實到當事人,立即整改,一份醫(yī)務科存檔,進行統(tǒng)計分析,落實整改方案。
第8篇 附一醫(yī)院門診病歷書寫制度
第一人民醫(yī)院門診病歷書寫制度
1.門診病歷書寫應及時,記錄應詳細、清楚。
2.病歷客觀真實記錄醫(yī)生的問診內(nèi)容和體格檢查內(nèi)容。字跡清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原來的字跡,出現(xiàn)錯字應用雙線劃在錯字上。
3.就診時間正確填寫,急診病歷具體到分鐘。
4.主訴內(nèi)容是主要癥狀和體征簡明扼要、規(guī)范。
5.現(xiàn)病史及既往史內(nèi)容要完整、規(guī)范,初診病人須分欄寫,復診病人可連續(xù)寫。
6.體檢有陽性體征及鑒別診斷的陰性體征,急診病人或危重病人須有生命體征、意識狀況描寫。
7.輔助檢查結果須簡要記錄,診斷要完整、規(guī)范,處理要合理、規(guī)范。
8.門診會診后須在門診病歷上記錄會診情況。
第9篇 某某大學醫(yī)院病歷討論制度
某大學醫(yī)院病歷討論制度
(一)臨床病歷(臨床病理)討論
1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會;
2、臨床病歷討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;
3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科室應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預作發(fā)言準備;
4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告),會議結束時由主持人作總結;
5、臨床病歷討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷。
(二)出院病歷討論
1、病房應定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查;
2、出院病歷討論會可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加;
3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查;
①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏;
②是否按規(guī)定順序排列;
③確定出院診斷和治療結果;
④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓。
4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故,均應單獨討論。
(三)疑難病歷討論會:凡遇疑難病例,由科主任或責任醫(yī)師主持,有關人員參加,必要時請院領導參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(四)術前病歷討論會:對重大疑難及新開展的手術,必須進行術前討論,由科主任或責任醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。討論手術指征,檢查術前準備情況,訂出手術方案,術后觀察事項,護理要求等,討論情況記入病歷,一般手術也應進行相應討論。
(五)死亡病歷討論會:凡死亡病歷,一般應在死亡后一周內(nèi)召開,特殊病歷應及時討論,尸檢病歷,待病理報告后進行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時請院領導參加。討論情況記入病歷。
(六)新病人討論:凡是新入院的cd型病歷,要在入院后3天內(nèi)進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。
第10篇 新華醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度
附屬醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度
1、醫(yī)院病歷在病案管理委員會領導下實行全程質(zhì)量監(jiān)控,設立環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制,定期對運行病歷和歸檔病案進行質(zhì)量抽查和開展評比。
2、病歷書寫質(zhì)量應以《江西省病歷書寫規(guī)范》為標準進行。各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員每月對本科住院病歷進行二次質(zhì)量檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題及時在科室會上進行通報和組織整改。
3、院終末質(zhì)控員每天對各科出院歸檔病歷進行檢查,對不符合要求的,當即反饋至本人知曉,督促整改,將檢查情況予以記錄。
4、出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,由終末質(zhì)控員進行終末質(zhì)量檢查,凡不符合規(guī)范標準的應及時通知責任醫(yī)師來病案室補記,直到符合標準為止。
5、院質(zhì)控辦每月對運行病歷質(zhì)量進行檢查,每月最后一周召開各科環(huán)節(jié)質(zhì)控員工作會議,將各科病歷書寫存在的問題以書面'病歷質(zhì)量月反饋表'的形式通知各科,各科必須在三天內(nèi)將整改落實情況填寫在反饋表中,返還院質(zhì)控辦。
6、院質(zhì)控辦對病案質(zhì)量檢查后進行質(zhì)量評定,劃分等級并進行登記,每月將檢查結果進行分析和總結并向分管院長匯報,并在每月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。
7、病案管理委員會每季組織病歷質(zhì)量檢查、評比,并通過會議進行點評、通報,檢查評比結果與醫(yī)務人員個人獎懲掛鉤。
第11篇 第五醫(yī)院護理病歷討論制度格式
第五醫(yī)院護理病歷討論制度
一、護理部定期或不定期地組織病例討論會。
二、臨床病例選擇疑難重危病例、新開展項目、新技術、死亡病例。
三、病例討論會,可根據(jù)不同情況,一科舉行或大科舉行,或相關科室聯(lián)合舉行,也可在全院舉行。
四、要專人負責,資料齊全,詳細記錄討論結果。
五、病例討論要求
1、病例討論前,由科室事先做好準備,護理部確定時間,通知參加人了解病人,熟悉病情,做好發(fā)言準備。
2、對新開展項目、新技術,科室護士長應將新技術開展情況,存在的困難事先介紹,其他參加人員補充發(fā)言,最終達到解決問題的目的。
3、對疑難重危病例,護理難度較大的病人由科室提供難題,大家討論,提出多種護理方案,最終選擇比較切實可行的方案。
4、對死亡病例,主要討論搶救護理過程中成功的方面,總結經(jīng)驗;同時討論存在的不足,需要在以后的工作中加以改進的方面,制定改進措施,提高護理質(zhì)量。
第12篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
