第1篇 建康醫(yī)院病歷管理制度
第三人民醫(yī)院病歷管理制度
1. 醫(yī)院應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設置專門部門或者配備專(兼)職人員,負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
5. 病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準,可以摘錄病史,
7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應永久保存,門診病歷至少保存15 年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1:300。
第2篇 某某大學醫(yī)院病歷討論制度
某大學醫(yī)院病歷討論制度
(一)臨床病歷(臨床病理)討論
1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病歷舉行不定期的臨床病歷討論會;
2、臨床病歷討論會,可以一科舉行,也可以幾科聯(lián)合舉行;
3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時,必須事先做好準備,負責主治的科室應將有關材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預作發(fā)言準備;
4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持,負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告),會議結束時由主持人作總結;
5、臨床病歷討論會應有記錄,可以全部或摘要歸入病歷。
(二)出院病歷討論
1、病房應定期(1~2次/月)舉行出院病歷討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查;
2、出院病歷討論會可以分科舉行(由科主任主持)或分病室(組)舉行(由責任醫(yī)師主持),經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加;
3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查;
①記錄內容有無錯誤或遺漏;
②是否按規(guī)定順序排列;
③確定出院診斷和治療結果;
④是否存在問題,取得那些經(jīng)驗教訓。
4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論,但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故,均應單獨討論。
(三)疑難病歷討論會:凡遇疑難病例,由科主任或責任醫(yī)師主持,有關人員參加,必要時請院領導參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
(四)術前病歷討論會:對重大疑難及新開展的手術,必須進行術前討論,由科主任或責任醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。討論手術指征,檢查術前準備情況,訂出手術方案,術后觀察事項,護理要求等,討論情況記入病歷,一般手術也應進行相應討論。
(五)死亡病歷討論會:凡死亡病歷,一般應在死亡后一周內召開,特殊病歷應及時討論,尸檢病歷,待病理報告后進行,但不遲于兩周,由科主任主持,醫(yī)護和有關人員參加,必要時請院領導參加。討論情況記入病歷。
(六)新病人討論:凡是新入院的cd型病歷,要在入院后3天內進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論,做出診斷、治療、檢查方案。
第3篇 動物醫(yī)院病歷管理制度
（一）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；
（二）除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量控制人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷，因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務人員同意，閱后應當立即歸還；
（三）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外；
（四）病歷記錄要簡明扼要，患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史，診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽全名；
（五）設立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼；
（六）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；病區(qū)應當在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理；
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；
（八）凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室，定期對病歷進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第4篇 新華醫(yī)院病歷書寫制度
附屬醫(yī)院病歷書寫制度
1、病歷書寫的一般要求
1)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪切,醫(yī)生應簽全名。
2)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。
3)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱一律應用中文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
4)簡化字應按國務院公布的'簡化字總表'的規(guī)定書寫。
5)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
6)日期和時間(按24小時記時)寫作舉例:2005-7-30-19:00。
7)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
8)中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
2、門診病歷書寫要求
1)要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫;主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
2)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
3)重要檢查化驗結果應記入病歷。
4)每次診療完畢做出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫上'同上'或'同前'。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診療計劃,以便復診時參考。
5)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫'成'字。
6)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
7)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
8)門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
3、急診病歷書寫要求
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
1)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉診等內容。
4)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
4、急診留觀病歷書寫要求
1)門(急)診患者因病情需要,辦理急診留觀手續(xù)后,留觀病歷由急診科值班醫(yī)師在本班內書寫完成。
2)急診留觀病歷書寫要求基本參照入院記錄。內容包括病歷首頁(含病史、體格檢查及初步診斷)、病程記錄、檢查報告單、化驗報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、體溫單。
3)患者出觀察室時必須書寫出院記錄或轉科記錄,格式同住院病歷中的出院記錄。
4)急診留觀病人留觀的時間不超過72小時,出觀察室時必須說明去向,如出院、入院、轉科、轉院等及有關注意事項。
5、完整病歷書寫要求
1)完整病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。
2)實習醫(yī)師書寫完整病歷前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。
3)完整病歷必須由五年以上的醫(yī)師及時審閱,作必要的修改和補充并簽名。
6、入院記錄書寫要求
1)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。
2)入院記錄必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。應在病人入院后24小時內完成。
3)既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
7、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求
1)因舊病復發(fā)而再次住院的病人由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
3)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但要記入前次住院號,如有新情況,應加以補充。
4)病人再次入院后,醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出,并置于再次入院記錄之后。
5)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。
8、表格式病歷(產(chǎn)科病歷)的書寫要求
1)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
2)表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
3)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
9、病歷中其他記錄的書寫要求
1)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診療計劃、危重病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,并注明時間,具體到分鐘,至少每天有一次記錄;病重患者至少2天記錄一次;對病情穩(wěn)定的慢性病患者及恢復期患者至少5天記錄一次;新入院患者、他科轉入患者及手術后患者應連續(xù)記錄三天;手術前一天,應有麻醉醫(yī)師、術者查房記錄;出院前一天應有病程記錄。
2)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
3)凡移交患者的交班醫(yī)師均需做出交班小結,接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。
4)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。
5)出院記錄和死亡記錄應在當日完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果
、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應有詳細的死亡討論。
6)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
10、護理文書書寫要求
1)護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用藍黑墨水、碳素墨水。
2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、線、圈。
3)內容簡明扼要,重點突出,表述準確,不主觀臆斷;文字工整,字跡清晰,語句通順,避免重復,標點符號正確,書寫者簽全名。
4)書寫過程出現(xiàn)錯別字,用原色雙橫線劃在錯別字上,需修改的文字當時在雙橫線右側連續(xù)書寫,之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫,不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。
5)實習生或試用期護理人員書寫的護理記錄,須經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改,用紅筆加簽名并注明日期,進修護士須核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。
6)病人住院期間,護理文書要定點存放,病歷中各種表格要排列整齊,不得撕毀、攜出、涂改或丟失。
第5篇 x動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量控制人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經(jīng)醫(yī)務人員同意,閱后應當立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設立住院病歷編號制度,住院病歷應當標注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第6篇 某人民醫(yī)院住院病歷書寫質量二級考核制度
某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質量二級考核制度
為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為,更好落實《浙江省病歷書寫規(guī)范》,不斷提高病歷質量,尤其是病歷書寫質量,對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核:
一、考核目的:
為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為,培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式,提高專業(yè)技術水平,依法行醫(yī),促進全院醫(yī)療質量和病歷書寫質量的全面提高。
二、考核標準
以《浙江省住院病歷評分表》為標準
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核,抽查本科本月出院病歷總量的10%,分析存在問題,提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核,隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1~2份,歸檔病歷5~8份,每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總,發(fā)表在《醫(yī)療質量通訊》上,每科一本,作為反饋信息(一方面向科室反饋,另一方面向領導反饋)。
3、發(fā)現(xiàn)問題,責成當事人立即糾正,處理按《病歷質量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。
第7篇 市人民醫(yī)院病歷書寫制度
某市人民醫(yī)院病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)或圓珠筆書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作要規(guī)范,例如1989.7.30.4[s*()20[]am[s*]]或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)住院病歷由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。
(五)住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求:
(一)入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫,一般應在病人入院后24個時內完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷,住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略.但如有新情況,應加以補充。
(四)病人再次入院后,醫(yī)師應去病案室將上次入院記錄調出,并置于再次入院記錄之后。
(五)再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
(二)實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷,表格病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成,由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結,接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。
(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應
在當日完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點,住院期間的病情轉變及治療過程、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,并同時抄寫于門診病歷中,以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷,死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
(七)住院醫(yī)師病歷書寫要求:
1、每年至少書寫住院病歷60份;甲級病歷率≥90%;
2、病歷主要內容由本人記錄書寫,按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行;
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的,應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名;
4、在急診、輔助科室輪轉不要求書寫病歷,在病房連續(xù)時間<1年,可按月計算,但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
第8篇 新華醫(yī)院住院病歷書寫二級考核制度
附屬醫(yī)院住院病歷書寫二級考核制度
1、醫(yī)院住院病歷書寫實行院、科二級考核,具體由醫(yī)務科、質控辦負責組織實施。
2、各科設立由科主任、病區(qū)護士長、環(huán)節(jié)質控員組成的病歷質量監(jiān)控小組,具體負責本科病歷質量監(jiān)控。環(huán)節(jié)質控員每月對運行病歷進行二次考核,月中為重點考核,月底為全面考核。考核情況在科室晨會上及時進行通報,對存在的問題及時予以整改。
3、醫(yī)院病歷質量監(jiān)控組的終末質控員對每天的出院病歷進行檢查、監(jiān)控,存在的問題及時反饋給科質量監(jiān)控小組及當事人,及時予以整改。
4、醫(yī)務科、質控辦每月組織環(huán)節(jié)質控員對全院運行病歷進行抽查、考核、評比,與醫(yī)務人員獎懲掛鉤。對存在的問題及時反饋并提出整改意見,由科室落實整改。
5、醫(yī)務科、質控辦每月將病歷質量考核結果在下月第二周全院中層干部會上進行點評、通報。
第9篇 三民醫(yī)院病歷質量管理制度
中心醫(yī)院病歷質量管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
第10篇 第三醫(yī)院病歷書寫制度
第三人民醫(yī)院病歷書寫制度
1. 醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。
2. 病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
3. 門診病歷書寫的基本要求:
3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。
3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。
3.3 每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。
3.4 請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
3.5 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6 門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
4. 住院病歷書寫的基本要求:
4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。
4.3 住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應審查修正并簽字。
4.4 若病房設有實習醫(yī)師,可由實習醫(yī)師可書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責,并做必要的補充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
4.5 再次入院者應寫再次入院病歷。
4.6 病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。
4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載,一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載,主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。
4.8 科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
4.9 手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
4.11 凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
4.12 各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
4.13 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。
4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
5.中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。
第11篇 市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
第12篇 醫(yī)院病歷書寫制度6
醫(yī)院病歷書寫制度(六)
第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。具體要求見本院《病歷書寫基本規(guī)范》。
