疼痛護理評估與記錄管理制度

發(fā)布時間：2024-11-29 查看人數(shù)：17

疼痛護理評估與記錄管理制度

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》關于疼痛治療管理與持續(xù)改進、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》等標準要求，結(jié)合我院實際，特制訂疼痛的護理評估與記錄規(guī)范。

1、疼痛評估方法

1、數(shù)字分級法(nrs)：使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對應數(shù)字將疼痛程度分為：

無痛(0)、輕度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。

2、疼痛評估流程

患者

疼痛初篩

評估

診斷

治療、教育

再評估

相應檢查

心理輔導

3、疼痛處理與記錄

(1)疼痛處理

1、對于有疼痛的患者，護士在入院后2小時內(nèi)完成首次評估。護理人員對所有疼痛病人都要進行疼痛的部位、時間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評估，住院病人至疼痛消失或出院為止。

2、對于產(chǎn)婦的疼痛由護士觀察和評估記錄，分娩時正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進行評估和相應的處理。

3、護士對評估發(fā)現(xiàn)1-6分(輕度--較重度)的疼痛病人，要在1小時內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進行相應處理。對于7分以上的疼痛(重度以上)，護士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內(nèi)進行處理。

(二)疼痛記錄

1、無痛(0分)：每天評1次。

2、輕度疼痛(1-3分)：每天評1次。

3、中度疼痛(4-6分)：每天評2次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。

4、重度疼痛(≥7分)：每班評1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。

(三)疼痛書寫要求

1、疼痛評估后將分數(shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。

2、疼痛評分在0-6分內(nèi)的不用記錄護理記錄單，疼痛評分≥7分和

使用麻醉止痛劑的需書寫護理記錄單。

3、護理記錄要求：

每班記錄1次，記錄疼痛評分、部位、時間、疼痛性質(zhì)、治療和

護理措施。

60分鐘內(nèi)對治療和護理措施進行效果評價。

使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應。

護理部

2016年11月制訂

住院患者生活自理能力評估管理要求

為了提高護理工作質(zhì)量，使護理工作更能滿足住院患者的實際需要。根據(jù)《2014版分級護理行業(yè)標準》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實施不同級別的護理，我院設計使用了《住院患者生活自理能力評價表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進一步規(guī)范評估的準確性和實效性，特制定以下管理要求。

1、護士在入院后4小時內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評估，并將評估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標記護理級別。

2、患者生活自理能力評估規(guī)定：

程度

分值

評分時間

危重患者

有醫(yī)囑

每天1次

重度依賴

0-40分

每3天1次

中度依賴