南民醫(yī)院合理用藥管理實(shí)施細(xì)則
z醫(yī)院合理用藥管理實(shí)施細(xì)則
為加強(qiáng)我院臨床用藥管理,促進(jìn)臨床合理用藥,保障群眾治療權(quán)益,體現(xiàn)用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性,全面提高醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽光用藥工程實(shí)施方案》的文件精神,依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際,制定本管理辦法。
一、 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。
二、 醫(yī)院合理用藥小組負(fù)責(zé)全院合理用藥的督導(dǎo)工作,其職責(zé):
1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求;
2、 討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng);
3、 開展合理用藥培訓(xùn);
4、 組織對全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評價(jià);
5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;
6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評價(jià)情況;
7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。
三、小組成員職責(zé):
1、了解我院藥品使用情況,掌握用藥動(dòng)態(tài)及藥物治療學(xué)進(jìn)展,為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議;
2、定期參與對臨床科室和醫(yī)師實(shí)施合理用藥檢查、考評,實(shí)施處方評價(jià);
3、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;
四、合理用藥檢查范圍: 我院具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門、急診處方和各病區(qū)的住院處方、醫(yī)囑單。
五、用藥合理性評價(jià)結(jié)論分為合理、不合理:
用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理,具體要求為:
1、因病施治,對癥下藥,所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;
2、藥物選擇適當(dāng);
3、藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng);
4、符合處方管理辦法規(guī)定;
5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。
用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方:
(1)適應(yīng)證不適宜的;
(2)選用藥品不適宜的;
(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
(4)用法用量不適宜的;
(5)聯(lián)合用藥不適宜的;
(6)重復(fù)給藥的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的;
(8)其它用藥不適宜情況的。
2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:
(1)無正當(dāng)理由的大處方的;
(2)無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的;
(3)無適應(yīng)證用藥,無正當(dāng)理由超說明書用藥的;
(4)根據(jù)患者點(diǎn)藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;
(5)其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的;
(6)醫(yī)保患者的處方中自費(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。
六、合理用藥管理以總量控制(全院、各科室及門診各類醫(yī)生藥品使用比例)、分級管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合,落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價(jià)等監(jiān)控,并通報(bào)監(jiān)控情況。
七、將全院藥品收入占總收入的比例力爭控制在45%以內(nèi),各臨床科室藥品使用比例按院部審定的比例執(zhí)行并考核。
八、將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。
九、院科分級管理
(一)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。
(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人,并負(fù)責(zé)對本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。
(三)藥劑科負(fù)責(zé)全院藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測,并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。藥師必須對處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向合理用藥工作小組報(bào)告。
(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效,注意不良反應(yīng),根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查,并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時(shí),要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。
(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍,藥品說明書之外的用法應(yīng)有教科書、權(quán)威出版物、診療指南、專家共識的證據(jù)支持,并與患者充分說明并取得同意。
(六)使用貴重藥品(單藥價(jià)格200元以上)、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意或簽署知情同意書。
(七)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須及時(shí)報(bào)告藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。
十、檢查考核
(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。
(二)合理用藥工作小組定期或不定期組織專家對每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對象:
1、所有發(fā)生投訴的病人處方、病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
2、藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;
3、每月用量/金額前十位藥品和科室;
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。
(三)醫(yī)院每年抽取處方、各科室病歷進(jìn)行公示評比。
(四)由合理用藥小組成員或組織其他專家對抽查處方、病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論評價(jià),將結(jié)果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,并根據(jù)具體情況,做出相應(yīng)處罰。
十一、獎(jiǎng)懲規(guī)定
(一)以年度為獎(jiǎng)勵(lì)考核單位,對于在考核年度內(nèi)未超出醫(yī)院確定的比例的科室及醫(yī)師個(gè)人,予以通報(bào)表揚(yáng),并將結(jié)果納入科主任年度考核。
(二)以月為考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室及門(急)診各科醫(yī)生藥品比例標(biāo)準(zhǔn),對超出標(biāo)準(zhǔn)者作如下處理:
1、臨床科室按實(shí)際超出比例扣罰科室績效獎(jiǎng)金:超過核定比例3%,科室績效獎(jiǎng)金降20%;超過核定比例5%,科室績效獎(jiǎng)金降50%;超過核定比例10
%,全額扣發(fā)科室績效獎(jiǎng)金。
2、門(急)診各科醫(yī)生按院部核定醫(yī)藥比例控制用藥,超過者參照上一條處罰。
3、涉及超常用藥的處方,按藥品處方金額的5倍扣罰。
(三)對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個(gè)人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報(bào)批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師、連續(xù)三個(gè)月藥品比例超標(biāo)者或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外,由醫(yī)務(wù)處暫停其處方權(quán)。
(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果和糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
(五)同一科室或醫(yī)生在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達(dá)標(biāo)者,將對科室或醫(yī)生予以通報(bào)批評,取消科室或醫(yī)生年終評優(yōu)資格。
(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。
十二、對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者,在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi),由所在科室或個(gè)人向合理用藥工作小組提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權(quán)。合理用藥小組將組織相關(guān)人員對申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核,并由在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù),超過十五個(gè)工作日未予答復(fù),視為同意申訴意見。
十三、凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。
十四、本辦法自2023年8月1日起執(zhí)行。
