科室質量與安全管理小組管理辦法
為進一步完善醫(yī)院質量與安全管理長效機制，加強對科室質量與安全管理，充分發(fā)揮質量與安全管理小組對醫(yī)療、護理、院感質量的督導作用，實現(xiàn)質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質量管理水平，結合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質控小組”）
各科室質控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，擔任科室質控小組組長,成員包括：科室副主任、護士長、副護士長、科室質量與安全管理聯(lián)絡員及其他有質量管理能力且責任心強的人員。
三、質控小組工作職責
1、科室是質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量的第一責任者。
2、科室質控小組在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。
4、科室質控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進。
5、根據(jù)醫(yī)院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。
6、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。及時通報質量管理信息，提高醫(yī)療質量，保障患者安全。
7、認真落實醫(yī)院質量與安全的相關要求，落實相關法律法規(guī)及各項核心制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質量與安全教育，提高醫(yī)護人員的質量與安全意識和質量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好記錄。
9、科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質管辦。
四、科室質控小組活動內容及要求
（一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，定期召開質量與安全管理活動討論至少1次/月。
（二）活動的形式：運用pdca方法持續(xù)改進質量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
（三）活動的主要內容：
1、質量與安全監(jiān)測指標（日常工作量指標、住院患者相關指標、單病種質量指標、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標、醫(yī)院感染監(jiān)測指標、各醫(yī)技科室專科質量指標等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護理核心制度）；
3、患者安全目標管理；
4、病案質量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。
（四）活動記錄及報告要求：
1、各臨床醫(yī)技科室的質量與安全管理小組活動，必須嚴格按照《三級綜合醫(yī)院評審標準（2023年版）》中有關本科室的各項評價標準要求，認真組織開展實施。
2、科室質控小組活動討論的時間必須提前一天報告質管辦以便督導或參與。
3、質控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴格按照要求統(tǒng)一排版（具體要求詳見附件）
五、建立質量與安全管理聯(lián)絡員機制
（一）聯(lián)絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務、責任心強的醫(yī)師（技師）和護師擔任本科室質量與安全管理聯(lián)絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。
（二）聯(lián)絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室聯(lián)絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質管辦及各相關職能部門每年度組織1-2次全院科室質量與安全管理聯(lián)絡員業(yè)務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。
（三）聯(lián)絡員的職責：
1、在科室主任、護士長的領導下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護士長，做好本科室各項醫(yī)療相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質管辦組織的相關醫(yī)療質量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質量與安全管理的意見或建議反饋給質管辦。
六、獎懲辦法
（一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據(jù)。
（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質控小組”和質控聯(lián)絡員，并予以相應獎勵。
（三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯(lián)絡員資格，由科主任、護士長重新指定。
