第1篇 科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，加強(qiáng)對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長,成員包括：科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任到人。及時通報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認(rèn)真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
（一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
（二）活動的形式：運用pdca方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
（三）活動的主要內(nèi)容：
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室?？瀑|(zhì)量指標(biāo)等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；
3、患者安全目標(biāo)管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。
（四）活動記錄及報告要求：
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》中有關(guān)本科室的各項評價標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真組織開展實施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天報告質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版（具體要求詳見附件）
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機(jī)制
（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
（二）聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1-2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。
（三）聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)：
1、在科室主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
（一）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎勵。
（三）對于科室管理混亂，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差，綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長重新指定。
第2篇 皮膚科職工在科室質(zhì)量與安全管理工作中履行的職責(zé)
1、認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，嚴(yán)格按照各類工作人員崗位職責(zé)進(jìn)行工作。
2、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度，強(qiáng)化安全意識。
3、協(xié)助皮膚科質(zhì)量與安全管理小組圓滿完成皮膚科質(zhì)量與安全管理工作。
4、發(fā)揚主人翁精神，愛科如家，為皮膚科質(zhì)量與安全管理工作獻(xiàn)計獻(xiàn)策，使皮膚科各項工作穩(wěn)步發(fā)展。
第3篇 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)
一、臨床科室
科主任是科室質(zhì)量與安全管理小組第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作,科室質(zhì)量與安全管理小組成員協(xié)助科主任對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作。
(一)根據(jù)核心制度和醫(yī)院要求制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全措施、管理制度。
(二)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)。
(三)認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)定并組織實施,監(jiān)督核心制度落實,做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作及各種診療方案的實施。
(四)做好本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的日常自查自糾工作,包括核心制度落實情況、各種醫(yī)療文書(如病歷、處方、申請單、知情同意書)等的書寫情況,并做好質(zhì)量檢查記錄。
(五)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量安全知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。
(六)每月至少召開一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動會議,討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況,對病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、抗菌藥物應(yīng)用、臨床路徑及單病種質(zhì)量、醫(yī)療差錯、投訴糾紛等進(jìn)行分析和討論,針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題,提出改進(jìn)措施,并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價,以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
二、醫(yī)技科室
科主任是科室質(zhì)量與安全管理小組第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作,科室質(zhì)量與安全管理小組成員協(xié)助科主任對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的管理工作。
(一)根據(jù)核心制度和醫(yī)院要求制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全措施、管理制度。
(二)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室診療操作常規(guī)。
(三)認(rèn)真學(xué)習(xí)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)定并組織實施,督促醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范化操作及各種診療方案的實施。
(四)做好本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的日常自查自糾工作,包括核心制度落實情況、各種操作的規(guī)范性,各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時、性能是否正常等;督促和落實醫(yī)療文書的規(guī)范書寫,做好質(zhì)量檢查記錄。
(五)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的三基三嚴(yán)訓(xùn)練及醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量安全知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。
(六)每月至少召開一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動會議,討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運行情況,對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療差錯、投訴糾紛等進(jìn)行分析和討論,針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題,提出改進(jìn)措施,并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價,以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
