醫(yī)院委托書格式范文 篇1
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醫(yī)院委托書格式
住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書
科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，
因 來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于住院進(jìn)一步診治的建議。
住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：
聯(lián)系電話：
簽具日期： 年 月 日 時 分
代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：
聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系：
簽具日期： 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式范文 篇2
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委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫？跟著小編一起去看看。
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
擴(kuò)展閱讀：
【法人授權(quán)委托書樣本】
委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人，范文《法人授權(quán)委托書怎么寫》。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
委 托 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
醫(yī)院委托書格式范文 篇3
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醫(yī)院委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院委托書格式范文 篇4
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姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)： 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式范文 篇5
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醫(yī)院類委托書怎么寫?下面小編為大家推薦優(yōu)秀的范文。
醫(yī)院類委托書格式范本一
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式范文 篇6
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【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】
___藥業(yè)有限公司：
現(xiàn)委托我院 ，身份證號： ，作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件
企業(yè)簽章：
法人簽章：
簽發(fā)日期： 年 月 日
【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】
____________________公司：
茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜，請予以接洽。
ｘｘ醫(yī)院
年 月 日
醫(yī)院委托書格式范文 篇7
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委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫(yī)院委托書格式范文 篇8
閱讀小貼士：篇8共計123個字，預(yù)計默讀時長1分鐘，朗讀需要1分鐘，中速朗讀1分鐘，在嚴(yán)肅場合朗讀需要2分鐘，本模板有153位用戶喜歡。
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院委托書格式范文 篇9
閱讀小貼士：篇9共計1028個字，預(yù)計默讀時長3分鐘，朗讀需要6分鐘，中速朗讀7分鐘，在嚴(yán)肅場合朗讀需要10分鐘，本模板有240位用戶喜歡。
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：___ ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
___、___、___、___
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者_(dá)__因_工作關(guān)系 _重病 _路途遙遠(yuǎn)_出 國
3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：___代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于年月日召開的第屆董事會第次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○年月日
醫(yī)院委托書格式范文 篇10
閱讀小貼士：篇10共計1163個字，預(yù)計默讀時長3分鐘，朗讀需要6分鐘，中速朗讀8分鐘，在嚴(yán)肅場合朗讀需要11分鐘，本模板有266位用戶喜歡。
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號：___
委托人(患者本人)： 年齡
受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書】
委托人姓名(新生兒母親)：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
受委托人姓名：
有效身份證件類別： 有效身份證號碼：
聯(lián)系電話：
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽： 受委托人簽：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書樣本
【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】
患者姓名：___;性別：_;年齡：_;病歷號：_____
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)： 年 月 日 時 分
