醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 篇1
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姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名：
談話地點(diǎn)： 年 月 日 時 分
醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 篇2
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委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫？跟著小編一起去看看。
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： （手?。?年 月 日
受托人簽名： （手?。┠?月 日
擴(kuò)展閱讀：
【法人授權(quán)委托書樣本】
委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________
職務(wù)：________，職稱：________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人，范文《法人授權(quán)委托書怎么寫》。
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
代理人____________的代理權(quán)限為：____________________
委 托 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 篇3
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茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 篇4
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標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：
委托人：___ ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項(xiàng)：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
___、___、___、___
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者_(dá)__因_工作關(guān)系 _重病 _路途遙遠(yuǎn)_出 國
3.確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托：___代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于年月日召開的第屆董事會第次會議，并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人：
二○年月日
醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 篇5
閱讀小貼士：篇5共計(jì)235個字，預(yù)計(jì)默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀2分鐘，在嚴(yán)肅場合朗讀需要3分鐘，本模板有265位用戶喜歡。
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
