第1篇 區(qū)中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
中醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
一、查房通則
1、各級醫(yī)師查房時,要以患者為中心,突出中醫(yī)特色與優(yōu)勢。
2、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房時,住院醫(yī)師及有關(guān)人員必須參加,對上級醫(yī)師的指示要認(rèn)真執(zhí)行。
3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。
4、查房時,各級醫(yī)師應(yīng)站位規(guī)范,著裝整齊、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真,對患者關(guān)心體貼,用語文明。
5、主任、副主任醫(yī)師每周查房一次,主治醫(yī)師每周查房兩次,住院醫(yī)師對所管病人每天必須查房兩次。
6、對危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請上級醫(yī)師隨時檢查病人。
7、遵守保護(hù)性醫(yī)療要求。
8、上級醫(yī)師查房要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量,并督促其及時完成。
9、凡各級醫(yī)師外出短期學(xué)習(xí),病休,節(jié)假日期間,由科主任安排相關(guān)人員查房并保證查房質(zhì)量。
10、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對科主任查房進(jìn)行監(jiān)督。
二、各級醫(yī)師查房要求
1、住院醫(yī)師查房制度
(1)病人入院后,立即對病人檢查診斷,提出初步診療方案。
(2)對普通住院病人每天至少早晚各查房一次,急危重病人則應(yīng)隨時觀察病情變化,及時請上級醫(yī)師會診查房。
(3)查房時重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后病人,并有計劃的巡視其他病人。
(4)查房重點(diǎn)觀察病情變化,關(guān)注患者的飲食起居及情志狀態(tài)。
(5)查房后認(rèn)真檢查患者的化驗(yàn)回報單,分析檢查結(jié)果,作出進(jìn)一步治療及檢查意見。
(6)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,根據(jù)病情及時修改醫(yī)囑,制定、調(diào)整診療措施,必要時向上級醫(yī)師匯報。
(7)根據(jù)病人病情變化及時認(rèn)真書寫病程記錄。
(8)負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷,指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師對新入院病人進(jìn)行的體格檢查。
2、主治醫(yī)師查房制度
(1)病人在住院期間對其實(shí)施的一切診療計劃由主治醫(yī)師具體負(fù)責(zé),主治醫(yī)師應(yīng)對所管轄的病人承擔(dān)診療責(zé)任制。
(2)新入院病人應(yīng)在48小時內(nèi)進(jìn)行查房(節(jié)假日不例外)、對新入院的急危重病人即刻查房,并認(rèn)真書寫首次查房記錄。
(3)具體指導(dǎo)和督促住院醫(yī)師書寫入院記錄或病程記錄,檢查病歷質(zhì)量。
(4)一般病人,每周至少查房兩次,如有急危重病人則應(yīng)隨時觀察病情變化。在聽取住院醫(yī)師匯報后,及時核查住院醫(yī)師所寫病歷,檢查審定治療意見,提出具體診療計劃和實(shí)施辦法等。
(5)詳細(xì)掌握所管患者的病情變化和治療情況,指導(dǎo)下級醫(yī)師對疾病進(jìn)行診斷和治療,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(6)對具有他科疾病的患者,負(fù)責(zé)提請他科會診。對疑難重癥或診斷不清或治療困難的患者,負(fù)責(zé)提請上級醫(yī)師會診。
(7)組織會診,聽取上級醫(yī)師會診意見,制定檢查方案和治療措施。決定病人的出院、危重疑難病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科。
(8)決定病人的出院、危重疑難病人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科。
(9)組織病房大查房,準(zhǔn)備病歷,安排討論。準(zhǔn)備主任醫(yī)師查訪記錄本,記錄每次主任查房情況。
3、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師、科主任)查房制度
(1)首次查房應(yīng)于患者入院72小時內(nèi),對危重疑難病人及時查房,提出診療意見。
(2)每周帶領(lǐng)全科醫(yī)護(hù)人員大查房一次,及時指導(dǎo)本病房對疑難、危重病人的診斷與治療,決定重大手術(shù)及特殊檢查治療,確定危重疑難患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。
(3)主任醫(yī)師及科主任查房時全體住院醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士必須參加,查房前經(jīng)治醫(yī)師要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,包括病歷、*光片、各項(xiàng)檢查報告。
(4)主治醫(yī)師提請主任醫(yī)師所要查房的病人急需解決的問題,由經(jīng)治住院醫(yī)師報告病歷,介紹病情。
(5)主任醫(yī)師查房時要詳細(xì)了解病情,核實(shí)下級醫(yī)師的病情記錄,運(yùn)用中醫(yī)理論和現(xiàn)代診療技術(shù),指導(dǎo)參與急危重病人的搶救、處理。
(6)組織病房疑難病例討論,及時解決疑難病例的診斷和治療。要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢,體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展和國內(nèi)外醫(yī)學(xué)新發(fā)展,反映個人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
(7)負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室下級醫(yī)師的醫(yī)療、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。
(8)檢查新入院危重病人的診斷和治療方案;對重大手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、決定重大手術(shù)方案及特殊檢查治療。
(9)督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。
(10)檢查主治醫(yī)師的工作,抽查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。
(11)負(fù)責(zé)組織死亡病例討論(死后一周內(nèi)進(jìn)行并記錄于病歷)
(12)在主任醫(yī)師查房時如遇有收治病人等情況,主治醫(yī)師原則上安排一名住院醫(yī)師臨時處理,待主任醫(yī)師查房后再調(diào)派住院醫(yī)師具體處理。
第2篇 市醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度七
醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度(七)
(一)主任醫(yī)師每周至少查房一次,副主任醫(yī)師每周至少查房三次,每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加,主治醫(yī)師每天至少查房二次,住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可隨時請上級醫(yī)師檢查病人。
(二)查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、*光片等,經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情,并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析,提出明確的診治意見。
(三)住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人,同時巡視一般病人;檢查化驗(yàn)報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人飲食情況;主動征求對醫(yī)務(wù)、護(hù)理、生活等方面的意見。
(四)主治醫(yī)師查房,應(yīng)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對新入院、重危、診斷未明,治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,決定出院。
(五)主任、副主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例,審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷,聽取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診治意見,做出肯定性指示。
(六)科主任查房制度
科主任查房制度由科主任主持,每周利用半個工作日,具體時間自行安排,要求全科各級醫(yī)師參加,護(hù)士長、護(hù)理人員根據(jù)情況參加。
1、全面檢查全科各級醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況,護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。
2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。
3、組織科內(nèi)學(xué)術(shù)講座,商討科室業(yè)務(wù)發(fā)展。
4、檢查各種搶救設(shè)備是否到位、有效。
5、安排科內(nèi)其他行政工作。
各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度,并將具體的安排時間上報醫(yī)務(wù)處備案,對每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書面記錄。
第3篇 市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
某市中心醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
為確保我院三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行,保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣,根據(jù)衛(wèi)生部《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),結(jié)合我院的實(shí)際情況制定三級醫(yī)師查房制度。
一、職責(zé)
全院各級醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度中所規(guī)定的工作內(nèi)容。臨床科室及相關(guān)輔助科室負(fù)責(zé)本制度在本科的落實(shí)和日常檢查。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)制定三級醫(yī)師查房制度并監(jiān)督和檢查本制度在全院的實(shí)施。
二、程序
(一)查房醫(yī)師資質(zhì)
三級醫(yī)師查房制度是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,“三級醫(yī)師”從低到高依次為:一級醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師。我院醫(yī)療科室聘用的三級醫(yī)師符合臨床工作需要,結(jié)構(gòu)完整合理。其任職條件為:
1、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)注冊取得執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,由所在科
室提出、醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn),獲得一級醫(yī)師任職資格。
2、取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師,由所在科室提出、醫(yī)務(wù)部批
準(zhǔn),獲得二級醫(yī)師任職資格。
3、取得副主任醫(yī)師任職資格后的醫(yī)師,由其所在科室提出、醫(yī)務(wù)部通過、主管院長簽字,獲得三級醫(yī)師任職資格。
(二)各級醫(yī)師責(zé)任分配
1、一級醫(yī)師對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診,每日至少查房二次。一級醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作:采集病史、進(jìn)行物理檢查、開具基本輔助檢查、提出初步診斷、實(shí)行基本治療(處置)等。按照規(guī)定,及時書寫醫(yī)療文書;向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況,執(zhí)行二級醫(yī)師的指示;危重病員,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。
2、二級醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作;參與特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作;向三級醫(yī)師匯報工作,執(zhí)行三級醫(yī)師的指示;二級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)每周查房2次。
3、三級醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難患者、重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作,三級醫(yī)師每周至少查房1次。
4、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示,其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé);如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,其責(zé)任由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。
5、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查,對下級醫(yī)師的工作做出指示。
6、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。三級醫(yī)師可根據(jù)患者病情,查房意見病歷中每周至少有1次記錄內(nèi)容,二級醫(yī)師查房記錄每周至少記錄2次。
(三)查房基本規(guī)范
1、查房前準(zhǔn)備
查房前,要提前安排好醫(yī)療工作,上級醫(yī)師查房不得隨意不到,有特殊事情需報科主任批準(zhǔn)。下級醫(yī)護(hù)人員要做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作:要明確本次查房的患者及患者數(shù),要準(zhǔn)備好病歷、*線片、有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。
2、站位規(guī)定
查房時各級人員應(yīng)站在自己指定的位置上:主任醫(yī)師位于患者右側(cè);主治醫(yī)師應(yīng)位于主任醫(yī)師右側(cè);住院醫(yī)師位于患者左側(cè),與主任醫(yī)師相對;護(hù)士長位于床尾,其他相關(guān)人員依次位于病床周圍。
3、各級醫(yī)師查房內(nèi)容
(1)科主任、主任醫(yī)師(三級醫(yī)師)查房:要對所查患者作出病情的分析和下一步的診療提出指導(dǎo)意見,解決疑難病歷;審核新住院危重病人的診斷和治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
(2)主治醫(yī)師查房(二級醫(yī)師)查房:要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。補(bǔ)充患者病史和體征、分析診斷依據(jù)與鑒別診斷及診療計劃等。尤其是新住院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師護(hù)士的反應(yīng);傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中的錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。
(3)住院醫(yī)師查房(一級醫(yī)師)查房:要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人,同時有計劃地巡視一般病人;審查檢查化驗(yàn)報告,分析化驗(yàn)結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的需要。
4、查房程序
(1)(主任、副主任醫(yī)師(三級醫(yī)師))查房
應(yīng)按照程序進(jìn)行,并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求:
1)匯報病歷:住院醫(yī)師陳述“入院記錄、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”,以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。陳述標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷規(guī)范;②病情觀察周密,體征判斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床思路清晰,有擬診意見和診療計劃,符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)。
2)檢查:①詢問病人癥狀、檢查體征,并查看檢驗(yàn)、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平;⑤查詢病人對療效的感受和意見。
3)提問、答辯和解答:①針對具體病歷診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯;③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示,進(jìn)行解答。
4)講解或質(zhì)量講評:①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析);②結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展;③結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素,進(jìn)行質(zhì)量講評。
5)解決:解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題,做出醫(yī)療決策或會診決定,解決欠妥的診療計劃問題,糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。
(2)主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)查房
1)驗(yàn):①結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證,以及補(bǔ)充;②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。
2)查:①查看檢驗(yàn)、檢診報告;②檢查病歷質(zhì)量;③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位;⑤查詢病人對療效的意見。
3)問:結(jié)合病例,對住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答:①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問,住院醫(yī)師答辯;②針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問,住院醫(yī)師答辯;③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出疑難性問題和請示,進(jìn)行解答。
4)講:結(jié)合病例進(jìn)行針對性的學(xué)術(shù)講解:①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依
據(jù)的分析;②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險因素進(jìn)行講評。
5)定:①根據(jù)病例病史、癥狀和體征,結(jié)合各種輔檢結(jié)果,上級查房的意見,確定診斷、明確診療計劃;②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后,確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充;③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。
(3)一級醫(yī)師(住院醫(yī)師)查房
1)檢:對新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查(即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查);根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計劃;依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時查體了解病例的治療效果。
2)察:病例從入院至出院期間,住院醫(yī)師要對其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察:一般病人一天兩次觀察,危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括:患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況,病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。
3)問:針對病例在診療過程中的問題:詳細(xì)詢問病例病史,不遺漏項(xiàng)目:及時向上級醫(yī)師提問請示;詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。
4)聽:認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見;聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見,并提出自己的疑問,積極參與雙向提問和答辯。
5)記:從患者入院至出院期間的一切診療活動,進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的病例記錄。病例書寫和病情記錄應(yīng)按照我院《病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行》。
5、查房要求
(1)科主任、主任醫(yī)師查房時全科室醫(yī)師(包括科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師)及護(hù)士長和教學(xué)護(hù)士應(yīng)參加。主治醫(yī)師查房,科內(nèi)本治療組醫(yī)師(科內(nèi)相關(guān)的實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師)參加。查房時,要自上而下逐級嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。下級醫(yī)師報告簡要病歷、病情,并提出需要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示,住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄。
(2)注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度,凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進(jìn)行,應(yīng)回辦公室集中討論。
(3)查房報告病歷、討論、講解時,均應(yīng)注意聲音清晰,使全體參加查房人員都能聽清楚。
(4)各項(xiàng)操作及查體應(yīng)有嚴(yán)格消毒觀念,每查完一病人后,應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人,防止交叉感染。
(5)病歷不準(zhǔn)放在病床上,由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)生持病歷,每查完一人將其病歷送還病歷車。
6、查房紀(jì)律
1、嚴(yán)格時間觀念,按規(guī)定時間查房,不得遲到、早退。
2、查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正,態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn),手機(jī)要處于震動狀態(tài),非醫(yī)療時間不接電話。
3、參加查房人員,禁止交頭接耳或高聲喧嘩,要認(rèn)真做好記錄。
第4篇 醫(yī)院核心制度之三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之三級醫(yī)師查房制度
1. 查房時間
1.1 主任(副)醫(yī)師:每周至少查房1次;負(fù)責(zé)病區(qū)大查房。
1.2 主治醫(yī)師:帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院或進(jìn)修醫(yī)師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。
1.3 住院、進(jìn)修醫(yī)師:每日查房3次(包括下午與值班醫(yī)生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院2小時內(nèi)查房,并于8小時內(nèi)完成首次病程錄;主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院48小時內(nèi)查房,并完成主治醫(yī)師首次查房記錄;主任(副)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于病人入院72小時內(nèi)查房,并完成主任醫(yī)師查房記錄。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應(yīng)包括:疾病診斷依據(jù),必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應(yīng)注意的問題。
4. 危重病例:住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師臨時查房。主任查房記錄中應(yīng)包括:當(dāng)前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
5. 疑難病例:每周必須進(jìn)行三級查房,必要時組織院內(nèi)、外會診。主任查房記錄中應(yīng)包括:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。
6. 住院醫(yī)生應(yīng)在查房前做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。
7. 查房內(nèi)容:
7.1 住院、進(jìn)修醫(yī)師查房
7.1.1 查房對象:對分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房,危重患者隨時查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者。
7.1.2 查房準(zhǔn)備:體檢、輔助檢查報告、醫(yī)囑。
7.1.3 查房內(nèi)容:督促上級醫(yī)師查房時實(shí)習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備工作,完成病史(主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、初步診斷;并對實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報病員病情的不足部分加以補(bǔ)充,提出自己的診療建議;檢查化驗(yàn)報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見;對上級醫(yī)師提出的問題必須認(rèn)真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。
7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫(yī)囑、三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、?？朴涗洝㈦A段小結(jié)、出院記錄。(b)督促檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。
7.1.5 教學(xué):對實(shí)習(xí)醫(yī)師督導(dǎo),做好實(shí)習(xí)醫(yī)師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫;對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房,查房時進(jìn)行考查性提問。
7.2 主治醫(yī)師查房
7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:對所分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。
7.2.3 查房準(zhǔn)備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內(nèi)第一次診斷、決定制定具體診療計劃。
7.2.4 查房內(nèi)容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;檢查病歷;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;點(diǎn)評住院醫(yī)師匯報、病史小結(jié)、診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案、患者病情進(jìn)展的預(yù)見性分析及防范意見;主任醫(yī)師查房前的準(zhǔn)備;對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補(bǔ)充,尤其對疑難、重危病例應(yīng)及時提出自己的診療建議,并完成主任醫(yī)師的各項(xiàng)指示。
7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內(nèi)修改住院醫(yī)師病史,做出診斷并在病史相應(yīng)欄目上簽字;書寫病程錄、醫(yī)囑更改理由、修改三級醫(yī)師發(fā)言討論記錄、補(bǔ)充搶救記錄、修改下級醫(yī)師病史、簽發(fā)告知書、會診單。
7.2.6 帶教:對下級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求,積極管理;分析教育啟發(fā)、注意保護(hù)病人隱私,關(guān)鍵詞用英文;認(rèn)真檢查下級醫(yī)師診療工作完成質(zhì)量,修改病史,對不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫,明確指出工作中的不足;帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房,多做考查性提問,檢查住院醫(yī)師對實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作的完成情況。
7.3 主任(副)醫(yī)師查房
7.3.1 查房對象:新病人3天內(nèi)查房、危重病人、重大手術(shù)、疑難病人、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。
7.3.2 查房形式:正規(guī)(大)查房、告病危后3天內(nèi)連續(xù)查房。
7.3.3 查房準(zhǔn)備:組織討論、考查提問。
7.3.4 查房內(nèi)容:指導(dǎo)疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查項(xiàng)目治療方案;檢查病人診療進(jìn)展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉(zhuǎn)院等事宜;抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;查房時應(yīng)介紹國內(nèi)外最新診療進(jìn)展,并有選擇性地指導(dǎo)臨床實(shí)踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫(yī)師必須每日留有明確去向,以便下級醫(yī)師請示,及時參與患者的診治。
7.3.5 帶教:對下級醫(yī)師病史匯報進(jìn)行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術(shù))方案新進(jìn)展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預(yù)見分析,講述時中英文相結(jié)合;對下級醫(yī)師督導(dǎo)、啟發(fā)式提問,結(jié)合臨床實(shí)踐介紹國內(nèi)外新進(jìn)展;對各級醫(yī)師嚴(yán)格要求,科學(xué)管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫(yī)師的診療水平。
第5篇 縣人民醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度3
縣人民醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度(三)
為了提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,強(qiáng)化醫(yī)療核心的查房職責(zé),特制定本制度。
一、三級醫(yī)師查房
實(shí)行主任、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)制
二、人員組成:本科所有成員
三、時間要求
1、管床醫(yī)生查房每日1次,查房一般在8:00交班完后立即進(jìn)行。
2、新入院病人,值班醫(yī)師應(yīng)立即處理,住院醫(yī)師在入院后及時查看患者,主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。
3、對危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出,科主任安排臨時查房。
4、住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。
5、主任、副主任醫(yī)師對每一例病人一周要有一次查房
四、查房內(nèi)容
1、檢查了解病人的病情、診療,解決疑難問題,作出處理決定。
⑴、科主任或主任、副主任醫(yī)師查房:解決疑難病例;審查新入院、重危病員診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病例、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;介紹有關(guān)理論知識及進(jìn)展,對查房記錄在當(dāng)天及時審閱修改、簽字;對所查病人,應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化,了解生活和一般狀況,并全面查體等。
⑵、主治醫(yī)師查房:系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化,系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,對新病人、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,確定新方案,科主任決定出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、會診,聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映,傾聽病人的陳述,了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,檢查所管住院醫(yī)師的病歷,對不符合病歷書寫要求的,都應(yīng)一一予以糾正,對查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。
⑶、住院醫(yī)師查房:系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況,對危重患者隨時觀察處理,及時報告上級醫(yī)師;對重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視;了解病員病情變化及治療效果;檢查各種輔檢報告單,分析結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查和治療意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑,并開寫次晨特檢醫(yī)囑;了解病員思想情況,檢查病員飲食,征求對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見;認(rèn)真及時記錄上級醫(yī)師查房,當(dāng)日內(nèi)記錄完后送上級醫(yī)師審閱簽字;對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫(yī)師及時臨時查房等。
2、檢查醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。
五:查房反饋:
1、查房結(jié)束后,科室所有醫(yī)生必須在醫(yī)生辦公室舉行病案、質(zhì)量討論會議,會議由主任主持。
2、會上對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題做出處理,并由經(jīng)治醫(yī)生在病歷上記錄查房情況、存在問題及解決措施,科主任督促、檢查落實(shí)情況。
3、對醫(yī)療質(zhì)量、差錯情況等管理問題必須在查房記錄本上進(jìn)行記錄,并報科質(zhì)控組督查落實(shí),以利總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),持續(xù)改進(jìn)工作。
4、會上各級醫(yī)務(wù)人員要積極、自由發(fā)言,提倡、創(chuàng)造民主的學(xué)術(shù)氣氛。
六、查房要求
1、查房是對住院病人進(jìn)行診治工作的重要措施,是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一,是保證醫(yī)療質(zhì)量和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié),各級醫(yī)務(wù)人員必須自覺遵守、服從查房制度。
2、查房時,各級醫(yī)師必須嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé),自上而下嚴(yán)格要求,,認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療病人,嚴(yán)格把關(guān),嚴(yán)格要求,在診療上要發(fā)揚(yáng)民主,上級醫(yī)生要以身作則,注意培養(yǎng)下級醫(yī)良好的醫(yī)療作風(fēng)。
3、任何人不能干攏和侵占查房時間(緊急搶救、會診、任務(wù)、手術(shù)除外)。
4、規(guī)范查房人員行為:
⑴、查房人員必須注重維護(hù)個人形象,著裝整潔,儀表莊重。
⑵各科室必須根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn),統(tǒng)一裝備查房器械,如聽診器(必備)、叩診錘、眼底鏡、額鏡、手電筒等,統(tǒng)一配帶方式。
⑶、查房時,上級醫(yī)師站在病床右側(cè),經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面,其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè),進(jìn)出病房時,各級人員必須按序進(jìn)出。
⑷、查房時必須環(huán)境安靜,查房人員態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真,思想集中,不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出,不得靠坐病員床鋪,不得接電話、會客,不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。
5、查房前準(zhǔn)備
⑴、查房前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。
⑵、護(hù)理人員要做好病房整頓,請陪護(hù)離開病室,關(guān)閉電視機(jī),保持病區(qū)整潔、安靜。
6、查房中要求
⑴、查房時,由經(jīng)治醫(yī)生匯報情況,主治醫(yī)生分析病例,提出診斷治療意見,上級醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。
⑵、查房時,管床醫(yī)生必須攜帶所管病人的病歷,以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。
⑶、查房時,下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真回答上級醫(yī)生的提問,要求下級醫(yī)師做床頭筆記。
⑷、在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下,實(shí)行互動式教育,要對下級醫(yī)師進(jìn)行考查性提問。
7、保護(hù)性醫(yī)療
⑴、尊重病人隱私權(quán)及知情同意權(quán),注意保護(hù)性醫(yī)療制度。
⑵、查房時,對病員要熱情親切,態(tài)度和藹,耐心聽取病人的主訴和意見,避免有礙病員的語言和舉動。診查病人時嚴(yán)謹(jǐn)詳細(xì),操作輕巧。
⑶、醫(yī)療查房一般在床旁,若分析討論影響病人時可在病室外進(jìn)行。
第6篇 醫(yī)院核心制度：三級醫(yī)師查房制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:三級醫(yī)師查房制度
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系,實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制,實(shí)行早晚查房。
三、對急危重患者,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。
四、對新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見,主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作,如病歷、*光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
六、查房內(nèi)容:
(一)住院醫(yī)師查房,要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
(二)主治醫(yī)師查房,要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
(三)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
第7篇 州醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
自治州醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度
一、科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)
每周查房1~2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。
二、主治醫(yī)師
每日查房一次,應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。
三、住院醫(yī)師
每日查房,檢查所管患者的全面情況,觀察病情變化并及時處理。
四、上級醫(yī)師查房時,下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作,報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出明確的指示。
五、節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員,進(jìn)行病房巡視,注意觀察危重患者的病情變化,及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。
六、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真。
