第1篇 附五醫(yī)院護理文書管理制度
第五醫(yī)院護理文書管理制度
護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應(yīng)認真、細致地觀察和了解病情,運用醫(yī)學(xué)理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質(zhì)量,做如下規(guī)定:
一、要求
1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學(xué)習(xí),全面落實。
3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。
4、記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是,對患者負責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。
6、對于護理觀察病情描述時,應(yīng)突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應(yīng),能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷時,護理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。
3、每月院護理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評價及反饋措施。
第2篇 醫(yī)院臨床護理文書管理制度
醫(yī)院臨床護理文書管理制度
(1)臨床護理文書管理的基本原則
1) 護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準,危重患者護理記錄隨時檢查,保證記錄的真實性。
2)護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責(zé)任護士
第3篇 附五醫(yī)院護理文書書寫制度
醫(yī)院護理文書書寫制度
一、護理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準確、及時、完整。
二、護理文書書寫除特殊說明外,應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。
三、護理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文(目前主要指英語)縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等,可以使用外文。
四、護理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
五、護理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,避免重復(fù),并由相應(yīng)的護理人員簽名。
實習(xí)期或試用期護理人員書寫的護理文書,必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱,雙簽名。
具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進修護士書寫護理文書,要先經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況經(jīng)認定后方能單獨簽名。
六、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責(zé)任。修改和補充時需用紅色水筆,修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。
七、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的,須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
八、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的,記錄時只填數(shù)量,不必重復(fù)寫單位名稱。
九、護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致,頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
第4篇 醫(yī)院臨床護理文書書寫制度
醫(yī)院臨床護理文書書寫制度
(1) 臨床護理文書書寫的基本原則
依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》(中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫要求》),護理文書必須遵循以下基本規(guī)則和要求:
1)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。
2)符合《護理工作管理規(guī)范》(廣東省衛(wèi)生廳,2006)、《臨床護理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)》(廣東省衛(wèi)生廳,2007)等。
3)有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛。
4)客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài),不重復(fù)記錄。
5)重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。
6)體現(xiàn)護理行為的科學(xué)性、規(guī)范性,體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。
7)調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄,不應(yīng)在交接班時間書寫。護理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”,即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。
8)調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護理工作站(車)”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄,隨時做(觀察、評估)隨時記。
9)護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護理工作模式。
10)明確權(quán)限和職責(zé),誰執(zhí)行,誰簽字,誰負責(zé)。
11)健全臨床護理文書書寫和管理制度。
12)在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時,充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用,促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。
(2) 臨床護理文書書寫的基本要求
1)護理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。
2)護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3)護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。
4) 護理文書應(yīng)由相應(yīng)的護士簽全名,簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄,由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄;認定前,進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。
5)護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水筆書寫,體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。
6)為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示,如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等,提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。
7)實施特殊護理技術(shù)前,有必要時簽署患者知情同意書。
8)因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄,有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。
