第1篇 第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度格式
第五醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度
1、為了做好贛州市醫(yī)療保險(指贛州市城鎮(zhèn)職工、章貢區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)管理工作,成立醫(yī)院醫(yī)保管理小組和核查小組(名單如下),具體負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)工作。
管理小組
組長:z
副組長:z
成員:z
核查小組
組長:z
副組長:z
成員:z
2、醫(yī)務(wù)人員要自覺遵守醫(yī)保的各項(xiàng)規(guī)定,堅持'以病人為中心'的服務(wù)理念,熱心為參保人員服務(wù),嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3、務(wù)必嚴(yán)格掌握住院指征、出院指征,嚴(yán)禁'掛床住院'、'請假住院'、'住家庭病床'。違者將按照醫(yī)保管理規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。
4、醫(yī)?；颊咴谵k理住院手續(xù)時,門診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者或家屬及時(最遲在三天內(nèi))將本人醫(yī)保證、ic卡交出入院處,同時門診醫(yī)師、收費(fèi)處人員、住院部各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)保證上的相片與其本人是否相符,避免冒名頂替住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反告知義務(wù)所產(chǎn)生后果由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)并扣罰金100元。
5、在未確認(rèn)新入院的病人是屬哪一類人員的情況下,醫(yī)師用藥時就應(yīng)該選擇既是醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)的,又是新農(nóng)合藥品目錄范圍內(nèi)的藥品。今后對待新入院的醫(yī)保參保人員,在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之前,如果醫(yī)師使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,該藥品或醫(yī)用材料的費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%;在其辦理醫(yī)保住院手續(xù)之后,醫(yī)師在未填好《醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫(yī)保的藥品或醫(yī)用材料,由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)100%相關(guān)費(fèi)用。
6、醫(yī)院門診收費(fèi)室設(shè)立專門的醫(yī)療保險結(jié)算窗口,窗口上有明顯的標(biāo)識,配備專職工作人員,負(fù)責(zé)患者出院時醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算和核報。
7、嚴(yán)禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍。
8、醫(yī)保病人住院管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,科主任應(yīng)認(rèn)真審查病歷及各項(xiàng)診療措施,及時糾正漏錯及違規(guī)行為,確保病人檢查治療、用藥與病情一致。
9、合理檢查合理用藥:①嚴(yán)格按病情需要進(jìn)行檢查,單項(xiàng)檢查、治療或醫(yī)用材料≥260元的項(xiàng)目;超過兩次反復(fù)做大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。②嚴(yán)格控制病人住院期間的院外檢查及購藥,如病情需要,應(yīng)經(jīng)科主任同意,醫(yī)務(wù)科審核,并書面申請報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行,緊急情況下可電話請示執(zhí)行,之后補(bǔ)辦手續(xù)。③病情所需新、貴、特藥品的使用,必須經(jīng)科主任簽字同意,醫(yī)務(wù)科審核,報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后執(zhí)行。④如病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品或醫(yī)用材料或檢查治療項(xiàng)目;大型檢查(ct、彩超、結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費(fèi)用日均超過150元項(xiàng)目,需經(jīng)科主任批準(zhǔn),由病人或家屬同意并簽字后執(zhí)行。⑤認(rèn)真遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量,針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的,多次、反復(fù)做大型檢查的,都必須在病程記錄上寫明理由。嚴(yán)禁'開搭車藥品'、'開搭車檢查',嚴(yán)禁無醫(yī)囑用藥或檢查,做到醫(yī)囑單、檢查報告單、費(fèi)用清單(簡稱:'三單')相符,違者將追究相關(guān)人員責(zé)任。
10、財務(wù)科配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保、住院病人的醫(yī)療信息統(tǒng)計與管理工作,每月上報一次醫(yī)保住院病人信息報表,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。
11、醫(yī)務(wù)科派專人(皮宏)對住院醫(yī)保病人的診療情況每周進(jìn)行一次督查,每月進(jìn)行一次通報。
12、市職工醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個年度內(nèi)總量控制在30%以內(nèi)。
②參保人員基本醫(yī)療保險'三個目錄'(指贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》)以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在一個年度內(nèi)控制在15%以內(nèi)。
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi)。
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額2023年標(biāo)準(zhǔn)綜合類住院人次30人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)2600元;肺病住院人次140人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5500元;肝病重癥住院人次10人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)35000元;肝病普通住院人次50人,人均次定額標(biāo)準(zhǔn)5000元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
13、章貢區(qū)職工、章貢區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
①參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外的個人現(xiàn)金支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)職工醫(yī)?？偭靠刂圃?0%以內(nèi),居民醫(yī)保總量控制在60%以內(nèi);
②參保人員基本醫(yī)療保險'三個目錄'以外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付占醫(yī)療總費(fèi)用的比例,在本年度內(nèi)控制在15%以內(nèi);
③基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品費(fèi)用占用藥總費(fèi)用的比例控制在15%以內(nèi);
④藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在60%以內(nèi)。
⑤參保人員統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)?？撇》N城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為60人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元/人次,年度定額為240000元;專科病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元/人次,年度定額為100000元;綜合病種城鎮(zhèn)職工參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為40人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為2800元/人次,年度定額為112000元;綜合病種城鎮(zhèn)居民參保人員年核定年度住院人次標(biāo)準(zhǔn)為50人次,醫(yī)療費(fèi)用人均統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為1250元/人次,年度定額為62500元。各病人住院總費(fèi)用由科主任和經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)把握及根據(jù)病情進(jìn)行合理調(diào)控。
14、醫(yī)?；颊呷缧柁D(zhuǎn)院,必須遵守醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院管理規(guī)定,由各級部門嚴(yán)格審批。
15、門診用藥:按照急性疾病不超過3天藥量,慢性疾病不超過7天藥量,最長不超過4周藥量的原則給藥。
16、醫(yī)?！端幤纺夸洝穬?nèi)西藥備藥率要在75%以上,中成藥備藥率在50%以上。
17、居民醫(yī)保的每次門診費(fèi)用或者每次住院費(fèi)用必須由我院收費(fèi)人員及時填寫到醫(yī)保證上的'醫(yī)藥費(fèi)用記錄'欄中。
18、醫(yī)保慢性病門診(肺結(jié)核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關(guān)要求執(zhí)行,每年門診統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)為肺結(jié)核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元,如年度超出統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)
,超出部分由經(jīng)管醫(yī)師承擔(dān)50%費(fèi)用;醫(yī)保慢性病門診開具的藥物必須為醫(yī)保局認(rèn)定的慢性病用藥目錄范圍;醫(yī)保慢性病門診辦理流程:醫(yī)師在門診進(jìn)行相關(guān)檢查,按診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷,對符合條件病人到掛號室領(lǐng)取醫(yī)保慢性病門診審核表,經(jīng)治醫(yī)師填好表(要注明是贛州市職工醫(yī)保還是章貢區(qū)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保)后將審核表肺結(jié)核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫(yī)師,慢性病審定小組于每月20日左右進(jìn)行審定后交醫(yī)保局審核。
第2篇 醫(yī)療保險管理處工作制度-醫(yī)院
醫(yī)療保險管理處工作制度(醫(yī)院)
一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于社會醫(yī)療保險工作的各項(xiàng)方針政策和法規(guī),建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。
二、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)省、市、區(qū)、縣醫(yī)保、合作醫(yī)療保險、其他醫(yī)保及本院職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理工作。
三、自覺遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度,服從領(lǐng)導(dǎo),積極響應(yīng)醫(yī)院“三好一滿意”活動的各項(xiàng)要求,堅持以患者為中心、以質(zhì)量為核心、以醫(yī)德為準(zhǔn)則的宗旨,熱情文明為病人服務(wù)。
四、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求,制訂我院醫(yī)療保險管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度,并按醫(yī)保政策的變化適時調(diào)整相關(guān)規(guī)定。
五、負(fù)責(zé)與各級醫(yī)保管理部門建立良好的協(xié)作關(guān)系,接受其監(jiān)督檢查和指導(dǎo),對檢查情況及時反饋和總結(jié),對發(fā)現(xiàn)的問題督導(dǎo)科室積極糾正。
六、負(fù)責(zé)與選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的各級醫(yī)保部門、協(xié)作單位洽談并簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
七、結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量控制要求,指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理,定期檢查相關(guān)政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。
八、加強(qiáng)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的管理,及時向醫(yī)保管理部門申報患者住院費(fèi)用,對撥回的款項(xiàng)認(rèn)真核對,建立臺賬,分析費(fèi)用超支原因,督促、協(xié)調(diào)與相關(guān)科室的工作。
九、負(fù)責(zé)醫(yī)保患者在住院期間特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉(zhuǎn)院、外出檢查、外購藥品等審批工作。
十、定期核查住院患者資料,認(rèn)真核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸?確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現(xiàn)象的發(fā)生,杜絕將醫(yī)保不支付病種納入統(tǒng)籌支付范疇。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保患者出入院標(biāo)準(zhǔn),杜絕分解住院,使返院率符合醫(yī)保規(guī)定。
十一、制定各臨床科室醫(yī)保工作的考核指標(biāo),每月對臨床科室醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)問題,及時督促科室整改。
十二、負(fù)責(zé)抽調(diào)專家定期對各臨床科室參保患者的終末病歷進(jìn)行評審,以評促改,確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。
十三、負(fù)責(zé)宣傳醫(yī)療保險政策,解釋有關(guān)規(guī)定,積極促進(jìn)醫(yī)療保險工作的發(fā)展。
十四、熱情接待參?；颊叩淖稍?、投訴,保證每起投訴有回復(fù)、有處理,建立醫(yī)、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。
十五、積極主動、熱情靈活地協(xié)調(diào)處理各種醫(yī)保工作中的其它問題,積極參加醫(yī)院的各種會議和活動,努力完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)安排的其它工作。
第3篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費(fèi)用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項(xiàng)目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以內(nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。
5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用,由個人自理。不得進(jìn)入醫(yī)療保險報銷。
7、使用進(jìn)口醫(yī)療材料(如安裝進(jìn)口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價格記賬,差額部分由個人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
