第1篇 八一醫(yī)院感染管理組織制度
第一醫(yī)院感染管理組織
(一)醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖
(二)醫(yī)院感染管理委員會
主任委員:院長
副主任委員:副院長、副書記
成員:由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、麻醉手術(shù)室、內(nèi)科、外科、門診部、行政辦公室負(fù)責(zé)人組成。
下設(shè)辦公室
辦公室主任:院感科科長
簡介:醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、麻醉手術(shù)室、內(nèi)科、外科、門診部、行政辦公室負(fù)責(zé)人組成,分管副院長任常務(wù)副主任委員,并在其直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
(三)醫(yī)院感染管理科人員配置
科長:一名
成員:三名
專(兼)職人員配備合理,醫(yī)院床位張數(shù)>500床不少于3人。
(四)醫(yī)院感染監(jiān)測小組
組長:院感科科長
成員:院感科專職人員、微生物實(shí)驗(yàn)室人員
(五)一次性醫(yī)療廢物污水處理小組
組長:總務(wù)科科長
副組長:總務(wù)科副科長
組員:總務(wù)科專職工作人員、各科室(或病區(qū))護(hù)士長
總務(wù)科專職工作人員職責(zé):
1、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收、存放、無害化處理;
2、醫(yī)院污水處理。
3、污水處理設(shè)備保養(yǎng)與維修。
各科室(或病區(qū))護(hù)士長職責(zé):負(fù)責(zé)各科室一次性醫(yī)療廢物回收、毀形、包裝。
(六)感染管理組織及任務(wù)
(七)抗生素使用管理小組
組長:醫(yī)務(wù)科科長
副組長:藥劑科科長
成員:大內(nèi)科、大外科、各科室主任,質(zhì)控科、院感科科長,臨床藥學(xué)組
(八)消毒隔離管理小組
組長:護(hù)理部主任
成員:大科、各科室護(hù)士長,院感科、總務(wù)科科長。
(九)科室醫(yī)院感染管理小組
科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成,在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
第2篇 附院醫(yī)院感染管理制度
附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度
1、各科室要高度重視和切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)院感染的領(lǐng)導(dǎo),積極有效地做好本科室醫(yī)院感染管理的組織實(shí)施,人人重視,齊抓共管,把醫(yī)院感染當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作抓緊抓好。
2、各科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理委員會和院感辦,做好本科室醫(yī)院感染的監(jiān)測、調(diào)查、分析、處理及全院統(tǒng)一安排的各項(xiàng)工作。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,增強(qiáng)無菌觀念,嚴(yán)格無菌操作,在醫(yī)療護(hù)理操作中做到衣帽整齊,注射、輸液、換藥、手術(shù)等操作規(guī)范要求。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生指征。
4、治療室、換藥室應(yīng)整齊清潔、空氣清新、嚴(yán)格消毒。
5、加強(qiáng)吸引器、霧化瓶及各種引流瓶、管、液的管理。
6、對住院一個月以上帶有各種治療插管的病人,應(yīng)列為重點(diǎn)觀察對象進(jìn)行監(jiān)測,合理用藥,減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
7、一次性使用醫(yī)用器具的管理
1、院感辦及專職人員負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)用器具的采購、使用、管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。
2、醫(yī)院所購一次性使用醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家,應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門辦法的'生產(chǎn)許可證'和'衛(wèi)生許可證'。
3、定期對購置醫(yī)療用品的質(zhì)量驗(yàn)收抽查,做到如:推銷員證件、定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬戶與生產(chǎn)企業(yè)相一致,并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、消毒日期、出廠日期和有效期。
4、建立登記賬冊,記錄每次訂貨與貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。
5、嚴(yán)格保管,不得將包裝破損、超過'滅菌有效期'以及包裝上未注明出廠日期和有效日期的一次性醫(yī)用器具應(yīng)用于臨床。
6、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事件,必須按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局。所涉一次性器具的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等,并及時上報。
7、消毒藥械的管理
①醫(yī)院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門《衛(wèi)生許可證》的合格產(chǎn)品。
②應(yīng)根據(jù)消毒的目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。
③保證消毒藥品的有效質(zhì)量(濃度)。
④注意影響消毒效果的因素。
⑤加強(qiáng)消毒效果的監(jiān)測。
第3篇 醫(yī)院感染管理制度
一、醫(yī)院感染管理制度
1、建立健全醫(yī)院感染管理組織，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感
染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。
2、根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程
序。
3、制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)
院感染管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理與考核體系。
4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒
室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液凈化室、單管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與檢測工作。
5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、規(guī)定和完
善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施原則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)檢測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。
6、應(yīng)當(dāng)按照《》醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分
類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院
感染的宣傳教育與培訓(xùn)。二、醫(yī)院感染管理委員會會議制度
1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問
題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性、針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事
項(xiàng)。會議由感染委員會主任主持，全體委員參加。
3、醫(yī)院感染委員會主要議定的事項(xiàng)：
(1)根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度;
(2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理;
(3)對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性的意見;
(4)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評;
(5)遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案;
4、每次會議均有記錄，保存3年。
第4篇 八一醫(yī)院產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度
第一醫(yī)院產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度
(一)清潔處理與消毒制度
1、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房應(yīng)衣帽整齊,換拖鞋。
2、工作人員進(jìn)入分娩室,必須穿手術(shù)衣褲,戴口罩、帽子。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。
3、產(chǎn)房分區(qū)明確,無菌物品與非無菌物品分開放置,并有明顯標(biāo)志。
4、產(chǎn)婦宮口開全,入產(chǎn)房分娩,需穿醫(yī)院衣褲,并換入室拖鞋。
5、堅(jiān)持每日清潔制度,分娩室每日拖地,每晨通風(fēng)30分鐘,保持空氣新鮮、清潔、無血跡。定期進(jìn)行空氣消毒。
6、每周大掃除,用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品,空調(diào)保持無塵,空氣消毒機(jī)消毒空氣。
7、每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測一次,并有記錄。
8、患者使用過的便器清洗后,用含氯消毒劑溶液浸泡消毒,并保持消毒液的有效濃度。
9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后,沖洗、晾干備用。
(二)醫(yī)療用品的消毒及無菌處理
1、手刷用后清洗干凈并晾干,送供應(yīng)室滅菌。
2、無菌產(chǎn)包打開30─60分鐘未用,需重新更換。無菌敷料桶一經(jīng)開封,24小時內(nèi)有效。
3、無菌持物鉗干式保存,4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗,禁止跨越無菌區(qū)。
4、嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸汽滅菌。
5、碘伏、酒精每周更換2次,容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡消毒后,再用清水沖洗、晾干備用。正在使用的濕化瓶每日更換無菌水,氧氣管專用,用畢重新消毒。
6、一次性醫(yī)療用品用后,醫(yī)院統(tǒng)一回收進(jìn)行無害化處理。
(三)隔離分娩室
1、肝功能異常或患各種性病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩,各種污染器械用后用含有效氯2000mg/l的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。
2、各種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi),密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。
3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品,關(guān)閉門窗臭氧消毒2小時。
第5篇 八一醫(yī)院換藥室醫(yī)院感染管理制度
第一醫(yī)院換藥室醫(yī)院感染管理制度
1、堅(jiān)持每日清潔制度,定時通風(fēng),確保室內(nèi)物品(包括廢物桶)清潔干凈。
2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤。
3、換藥室的拖布專用并有明顯標(biāo)志,地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。
4、每日用空氣消毒劑或紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。
5、每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次,菌落計(jì)數(shù)≤500cfu/m3。
6、無菌物品與非無菌物品分開放置,無菌物品有標(biāo)識及滅菌日期。
7、護(hù)士每日清點(diǎn)并檢查無菌物品(包括一次性物品有無過期)的有效期,過期物品需要重新滅菌方能使用。
8、無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時。
9、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用,各種溶酶不得超過24小時,并注明啟用時間。
10、治療車物品擺放:上層為清潔去;下層為污染區(qū)。
11、碘伏、酒精每周更換2次,容器每周滅菌2次。
12、一次性物品用后(須毀形的要?dú)?,醫(yī)院統(tǒng)一回收無害化處理。
13、器械使用后,送供應(yīng)室清洗、消毒和高壓滅菌。
14、各種治療、護(hù)理、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行,特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風(fēng)等)應(yīng)就地(診室或病室)嚴(yán)格隔離,處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒,不得進(jìn)入換藥室;感染性的敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的廢物袋內(nèi),及時無害化處理。
15、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內(nèi)密封無害化處理。
第6篇 市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告控制制度
市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度
一、各臨床科室必須對每例住院病人實(shí)施全程醫(yī)院感染監(jiān)控,以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn),為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷,及時進(jìn)行病原微生物檢測,認(rèn)真填報'醫(yī)院感染病例報告卡'和'醫(yī)院感染個案調(diào)查表',同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
三、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告院感辦,院感辦接到醫(yī)院感染發(fā)病報告卡后,及時到臨床科室詢問和查閱病例等,掌握病人情況,對發(fā)現(xiàn)特殊病原體感染及傳染病患者、多重耐藥菌感染者應(yīng)及時進(jìn)行隔離、治療指導(dǎo),以防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告,并做好消毒隔離措施。
五、對疑似醫(yī)院感染的診斷,主管醫(yī)生報告科主任,會同該科'醫(yī)院感染管理小組'一同討論,并作進(jìn)一步的分析及檢查,作好討論記錄,討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。
六、小組討論尚不能認(rèn)定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報院感辦,由院感辦組織專家討論后認(rèn)定或否定。
七、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表,院感辦采用前瞻性監(jiān)測方法每月2次對全院住院病人進(jìn)行監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素、特殊類型或暴發(fā)流行的趨勢時,采取有效措施加以控制,避免暴發(fā)流行。
八、院感辦必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析,上報醫(yī)院感染委員會和反饋各臨床科室,每季度進(jìn)行效果評價,提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。
第7篇 八一醫(yī)院急診科醫(yī)院感染管理制度
第一醫(yī)院急診科醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離措施,無菌操作前衣帽整齊,戴口罩并洗手。
2、醫(yī)護(hù)人員如有特殊感染不得進(jìn)入治療室或進(jìn)行無菌操作。
3、進(jìn)入人體組織或器官的醫(yī)療器械必須滅菌,注射器、輸液器應(yīng)一人一針一管,用后按要求統(tǒng)一回收無害化處理。
4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉,醫(yī)院統(tǒng)一回收無害化處理。
5、治療室每日用空氣消毒機(jī)或紫外線燈進(jìn)行消毒,每月空氣培養(yǎng)一次,拖布專用并有標(biāo)志,每日擦拭地面;冰箱每周除霜一次,不得存放私人物品。
6、治療車上層為清潔區(qū),下層為污染區(qū),止血帶一人一用,用后含氯消毒液浸泡消毒,晾干備用。
7、地面及床頭桌濕式擦拭,并濕式掃床,一桌一布,一床一套,用后用含氯消毒液浸泡消毒。拖布標(biāo)記明確,清洗后懸掛晾干。
8、碘伏、酒精注明日期和時間,每周更換兩次,容器每周滅菌兩次。
9、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置,并有明顯標(biāo)志和日期,有效期為一周,開啟的無菌包有效期為4小時,已抽取的藥液有效期為2小時。
10、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用、有效濃度及作用時間,配制方法,使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度,定期更換及監(jiān)測。
11、呼吸機(jī)管路應(yīng)專人專用,使用中的管路定期更換,按規(guī)定進(jìn)行消毒處理。
12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒,用畢應(yīng)用含氯消毒劑浸泡消毒,清洗后擦干備用。
13、氧氣管專用,使用中的氧氣濕化瓶每日更換無菌水,用畢終末消毒,干燥備用。
14、體溫表做到一用一消毒,用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥備用。
15、血壓計(jì)及聽診器用75%酒精擦拭,袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒,清洗晾干后備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時清洗消毒。
16、床單位終末消毒:①清理床頭桌及壁柜,并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床頭檔及壁柜。②臭氧(或三氧機(jī))消毒床墊及被褥。③各種儀器用75%酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。
第8篇 醫(yī)院感染管理制度范文
醫(yī)院感染管理制度范文
1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。
2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。
4.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。
5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。
6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。
7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。
8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。
9.應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。
（二）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。
2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。
3.每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于20％。
4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。
5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。
6.對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。
7.消毒滅菌效果的監(jiān)測
醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》
8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測
環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。
（三）醫(yī)院感染的消毒隔離制度
1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。
2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。
3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。
4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。
5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。
6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消
毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。
7.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。
（四）消毒藥械管理制度
1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理
2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。
3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。
4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。
5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。
6.醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。
7.醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。
8.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。
9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
（五）一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度
1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。
2.醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。
3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。
4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。
5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。
6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。
7.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8.一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。
9.對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。
（六）醫(yī)療廢物管理制度
1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。
2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。
3.污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作技術(shù)。
4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。
5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。
（七）醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度
1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容：
1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。
1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。
1.3在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。
2.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。
3.醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則
3.1基本防護(hù)
適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員
防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。
防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則
第9篇 醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度
1、每年應(yīng)對本院醫(yī)務(wù)人員至少進(jìn)行2-3次有關(guān)醫(yī)院感染知識的普及教育工作，對新調(diào)入人員尤其是醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員要進(jìn)行崗前教育，目的是使其掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識，主動參與預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作，并增強(qiáng)自我保護(hù)意識。
2、科室領(lǐng)導(dǎo)要定期安排有關(guān)醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)，根據(jù)各?？撇∪酸t(yī)院感染發(fā)生情況及特點(diǎn)，分析本科醫(yī)院感染高危因素，提出切實(shí)可行的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染率。
3、提高醫(yī)院感染管理專職人員管理水平。醫(yī)院感染管理科要定期組織學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，不斷進(jìn)行知識更新，掌握當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展動態(tài)。
4、醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控員（醫(yī)生和護(hù)士）要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座和交流會，由醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染情況。
5、對醫(yī)院感染知識的教育情況，每年進(jìn)行一次檢查考核，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行深入教育。
6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，加強(qiáng)醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流。
第10篇 八一醫(yī)院門診部醫(yī)院感染管理制度
第一醫(yī)院門診部醫(yī)院感染管理制度
(一)診室的一般消毒制度
1、工作人員要求:
(1)、工作人員上崗衣帽整齊,給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒液擦拭。
(2)、普通患者和特殊感染患者分室就診,醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病患者后應(yīng)更換診查床單,物體表面用含有效氯500─1000mg/l的消毒劑溶液消毒,醫(yī)護(hù)人員的手可用快速手消毒劑或75%酒精擦拭1─3分鐘,流動水沖洗。
(3)、無菌操作應(yīng)戴口罩,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,做到一人一針一巾一帶。
2、清潔處理與空氣消毒
(1)、堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔制度,診前開窗通風(fēng),保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。
(2)、每日擦拭診查床,更換床單、枕套。
(3)、治療室、換藥室每日用空氣消毒機(jī)消毒,每月對空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)一次并有記錄。
3、非一次性管道的消毒
(1)、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管等用后分別放在含氯消毒液內(nèi)浸泡,在刷洗、晾干,送供應(yīng)室滅菌后備用。
(2)、霧化吸入器專人使用后,必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開,用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈,晾干備用)方能用于他人。
4、一次性物品的處理
一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等,用后分類收集,統(tǒng)一回收,無害化處理。
5、各種瓶類消毒
(1)、氧氣濕化瓶:持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌蒸餾水,濕化瓶用含氯消毒液浸泡,然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用,24小時進(jìn)行更換,一次性的用后統(tǒng)一回收無害化處理,重復(fù)使用的用畢重新消毒。
(2)、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物滿后隨時傾倒,做到每日清洗。用畢先用消毒液浸泡消毒,再清洗干凈備用。
(3)、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒,再刷洗干凈,用雙層包布包裹,送供應(yīng)室滅菌。
(4)、碘伏、酒精溶液每周更換2次,容器每周滅菌2次。
七、器械、敷料的消毒
(1)換藥盤(碗)、鑷子用后送供應(yīng)室集中處理。
(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包,開封后的有效時間為24小時,并注明開封日期和時間。
(3)、無菌持物鉗干式保存,每4小時更換一次,并注明啟用日期和時間。
(二)?？铺厥庀局贫?/p>
1、接診室
(1)、每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。
(2)、體溫計(jì)用75%酒精浸泡消毒,指甲刀用75%酒精擦拭消毒。
(3)、患者入院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔,條件許可時可用按比例配制的酒精進(jìn)行沐浴、更衣。
2、婦產(chǎn)科
(1)、患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次,檢查患者均用一次性婦檢墊、手套,內(nèi)窺器一人一用一滅菌。
(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套,外陰用1‰新潔爾滅(或碘伏)棉球消毒后方可內(nèi)診。
(3)、顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內(nèi),定期測試消毒液的濃度。
(4)、內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干,然后送供應(yīng)室高壓滅菌。
3、針灸康復(fù)科:針灸針做到一人一穴一針,一次性使用的用后統(tǒng)一回收進(jìn)行無害化處理。重復(fù)使用的先進(jìn)性浸泡消毒后再進(jìn)行清洗,然后再送供應(yīng)室進(jìn)行高壓滅菌。
4、眼科:有流行性結(jié)膜炎時設(shè)專病診室,醫(yī)護(hù)人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計(jì)用后必須消毒,方能用于他人。
5、治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P(guān)條例。
第11篇 八一醫(yī)院感染管理委員會會議制度
第一醫(yī)院感染管理委員會會議制度
1、醫(yī)院感染管理委員會會議由醫(yī)院感染管理委員會主任主持,醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加。
2、每季度召開會議1次,遇有緊急情況隨時召開。
3、定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。
4、對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定,對其工作進(jìn)行考評。
第12篇 八一醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度
第一醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度
1.工作人員要著裝整齊上崗,操作前后要洗手。
2.嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)與生活區(qū),每日用含氯消毒劑溶液擦拭工作臺面、地面。
3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和有關(guān)操作規(guī)程。
4.廢棄的標(biāo)本,如尿、胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)腔液等每100ml加漂白粉5克攪勻后作用2―4小時倒人廁所或糞池內(nèi),痰、膿、血、糞及其他固形標(biāo)本,放人雙層黃色塑料袋內(nèi),每日專人回收焚燒處理。銳器放人防滲漏容器內(nèi)進(jìn)行焚燒。
5.用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/l的消毒劑溶液浸泡消毒4小時,再清洗干凈、烘干。
6.細(xì)菌室用過的一切有菌物品均高壓滅菌后再洗刷。一次性使用的放入雙層黃色垃圾袋中雙扎口送焚燒。
7.無菌生理鹽水應(yīng)24小時更換。
8.工作間每天通風(fēng),用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。碘伏、酒精應(yīng)每周更換2次,容器每周滅菌2次,應(yīng)保持密閉。
9.化驗(yàn)報告單消毒后再發(fā)出。
10、菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》進(jìn)行管理。
11、特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)及時進(jìn)行消毒,遇有場地、工作服或體表污染時,應(yīng)立即處理,防止擴(kuò)散,并視污染情況向上級匯報。
12、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品、嚴(yán)防過期。
