第1篇 醫(yī)院管理制度
醫(yī)院管理制度1
醫(yī)院管理制度
第一章醫(yī)療規(guī)章制度
第一節(jié)共同制度
一、請示報告制度
凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及院領導請示報告：
1、意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。
2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術，首次開展重要的新業(yè)務、新技術等。
3、門診部或病房發(fā)現國家規(guī)定管理的傳染病。
4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。
5、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。
6、收治有自殺傾向的傷病員。
7、與社會上發(fā)生沖突時。
8、需要重大的經濟開支時。
二、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及假、節(jié)日均設值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。
(二)每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。
(三)各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼要記入交班本。
(四)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。
(五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應逐級請示上級醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。
(七)值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。
三、院總值班制度
(一)院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。
(二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。
(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。
(四)總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。
(五)值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權調動醫(yī)院機動車輛。
(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。
(七)每天交班前，清掃值班室內衛(wèi)生認真做好室內物品交接。
四、消毒隔離制度
(一)醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內交叉感染。
(二)各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。
(三)門診或普通病房發(fā)現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。
(四)傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。排泄物、嘔吐物必須經過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經過消毒處理后才能排放。
(五)醫(yī)務人員進行各種操作、診療、處置前后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。
(六)全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統(tǒng)一處理，不準亂堆亂放。
(七)全院醫(yī)務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。
(八)院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。
五、處方制度
(一)處方權限
1、在職各級醫(yī)師的處方權，需經各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務科，醫(yī)務科對其資格確認后登記、備案，由院長批準，通知藥劑科，有處方權醫(yī)師應將本人之簽字留樣于藥劑科。
2、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。
3、麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。
4、藥劑師有權監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。
(二)處方書寫
1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應在處方修改處簽字，處方年齡項應按實足“歲”或“月”填寫。
2、藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調配。
3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數，外用藥品應寫明用法及用藥部位。
4、每張?zhí)幏絻H限1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。
5、西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健?/p>
(三)處方保管
1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。
2、普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批準后銷毀。
六、查對制度
查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項重要制度。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。
(一)臨床科室
1、醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置后反應。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。
5、輸血前，須經兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內余血保留24小時后方可處理。
6、值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。
7、除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。
(二)手術室
l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核1次。
(三)藥房
1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。
2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。
(四)血庫
1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。
2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果，血袋號、采血日期、血液質量，雙方簽字后方可取走。
(五)檢驗科
1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。
3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。
4、檢驗后，查對目的、結果。
5、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。
(六)放射科
1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。
2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。
3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。
(七)理療科及針灸室
1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。
4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
(八)供應室
l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
(九)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波)
1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。
2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3、發(fā)報告時查對科別、病房。
七、護理人員會議制度
1、護理部部務會：每周一次，由護理部主任主持，總結本周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務。
2、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或副主任主持，總結護理工作，公布檢查評比情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務。特殊情況下，可臨時召開會議。
3、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或副主任主持，請院領導參加，進行半年工作總結，弘揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，布置今后的護理工作任務和要求。
4、護理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開(星期日除外)由護士長主持進行護理日夜交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作計劃，進行護士業(yè)務提問及護理教學提問等。
5、將查房內容及解決的問題做好記錄。
八、請銷假制度
（一）探親假
1、工作滿一年的正式職工(指3月底以前轉正的)與配偶不住在一地，又不能在公休節(jié)假日團聚的(指不能利用公休節(jié)假日在家居住一夜和休息半個白天的)，可享受探望配偶待遇，每年30天。職工與父母都不住在一起，又不能在公休節(jié)假日團聚的，可以享受探望父母親假期，每年20天(不包括岳父、岳母、公婆)。職工與父母一方能夠在公休節(jié)假日團聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及喪偶職工探望父母的，每年享受探親假一次，假期為20天。已婚職工探望父母親，每4年給假一次，假期為20天。
2、職工探親原則上一次休完。特殊情況經領導批準分兩次休完的，只報銷一次往返路費。
3、職工配偶是軍隊干部的，軍隊干部一方如果已經利用年休假探親，職工一方因特殊情況需要再到部隊探親時，經批準，可給假一次，假期最多不超過30天。假期工資照發(fā)，往返路費本人自理；軍隊干部一方因工作需要當年不能利用年休假到職工一方團聚的，職工一方可按探親規(guī)定享受休假和報銷往返路費。
4、職工學徒、見習、試用期間不享受探親假(轉正定級時間在下半年的，當年不享受探親假)。
5、女職工到配偶地點生育，享受生產假，不享受當年探親假，路費可按探親規(guī)定報銷一次。
6、職工的配偶與職工的父母同居一地的，可在探望配偶時，同時探望父母親。不再另給探望父母假。
7、職工在探親期間，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，應持當地交通部門證明，向人事科申報。
9、在3月底以前結婚的職工，可享受當年度探望配偶假；當年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假；病事假累計3個月，當年不能再享受任何探親假。
10、“五一、國慶、元旦、春節(jié)假(法定十天)不包括在探親假之內。
（二）病假
(1)工作人員因病不能上班者，必須持本院保健醫(yī)生的診斷證明，經所在科室同意方可休息。非保健醫(yī)生開的病假條一律無效。
(2)大、中專畢業(yè)生見習期間請病、事假，相應延長見習期。
(3)凡探親、事假、工休等在外地因急病就診的職工，應持當地醫(yī)院出示的證明、病歷、化驗單到保健科換病假條辦理手續(xù)，否者一律按曠工對待，不給報銷醫(yī)藥費。
(4)工作人員病愈要求恢復工作，需經副主任醫(yī)師以上專家出具證明和醫(yī)務科審批，確實可以恢復工作的方可復工。但復工后，不能勝任工作又請病假，則應將其復工前后的病假時間連續(xù)計算。
(5)關于病假期間的待遇，按國務院國發(fā)(81)52號文《國家機關工作人員病休期間的生活待遇的規(guī)定》執(zhí)行。
（三）事假
職工個人事情盡量利用工休假和節(jié)假日處理，一般不準請事假。因事必須請假者，應事先辦理請假手續(xù)，嚴格執(zhí)行審批權限，3天以下由科主任批準，分別報醫(yī)務科護理部同意，人事科備案，3天以上由主管領導?？浦魅巍⒆o士長請事假需經分管院長批準，因公外出或病休要告訴主管職能科室，以便安排工作。除特殊情況，電話請假、捎口信、捎假條及信件請假續(xù)假，一律無效，如缺勤按曠工處理。事假期間的待遇按本院規(guī)定執(zhí)行。一年內病事假累計超過6個月的，扣除工齡一年。
（四）產假、婚假、節(jié)育手術假，均按省“計劃生育條例”執(zhí)行，由保健科同意，院計生辦審批，人事科備查。
（五）喪假
工作人員父母(不包括岳父、岳母、公婆)、配偶、子女死亡，給喪假3天，超過三天按事假對待。父母、配偶、子女在外地死亡，路程所需時間不計在喪假之內。
（六）公傷
職工因工負傷，應根據勞動部門有關規(guī)定，經技術委員會討論鑒定。確認為工傷后，寫出書面材料，按有關工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。
九、掛號室工作制度
1、工作人員在開診前15分鐘即應掛號。
2、按規(guī)定在處方上認真填寫初診病人姓名、性別、年令、工作單位、醫(yī)保號、就診科別、日期等。
3、必須做好當天掛號前與次日掛號的準備工作，如各科掛號券、初診門診病歷、掛號收據等。
4、按規(guī)定填好報表，及時將掛號費收入上交收款員，并到財務科進行銷賬。
5、工作人員必須嚴守崗位、認真負責、態(tài)度和藹、文明用語、服務周到。
第二篇：中醫(yī)醫(yī)院管理制度
永州華偉醫(yī)院管理制度與人員崗位職責
一、醫(yī)院領導干部深入科室制度
（一）經常深入科室調查研究
1、 醫(yī)院領導干部要經常深入所分管的科室,調查研究,直接掌握情況,抓好典型,協助總結推廣先進經驗。及時發(fā)現、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。
2、深入科室,圍繞患者安全,重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研,、后勤保證以及服務質量,患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標)的意見和建議,表揚好人好事,改進工作。
3 、院領導要參加部分業(yè)務實踐,如查房,重大手術,疑難病例的會診,危重患者的搶救及其他有關業(yè)務活動等。
（二） 醫(yī)院領導干部行政查房制度
1、醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房,各相關職能科室負責人參加,深入到一線科室,重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取患者和臨床科室職工的意見和要求,發(fā)現問題及時解決。
2、行政查房前,相關職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。
3、認真做好行政查房記錄，相關科室必須限期給予答復和反饋,并在下一次查房時作匯報。
（三） 領導班子集體專題研究醫(yī)療質量與安全管理工作
1、醫(yī)院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議,評估在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題,提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。
2、緊密圍繞醫(yī)療質量與安全管理的重點與目標,對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院質量與安全文化氛圍。
3、 每季度至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參加的'醫(yī)療質量與安全管理'全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。
二、會議制度
1、 院務會：由院長主持,院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參加。每二周一次,傳達上級指示,研究和安排工作。
2、 院周會：由正,副院長主持,科主任(負責人),護士長及各科負責人參加。每二周一次,傳達上級指示,小結上周工作,布置本周工作。
3、 科主任會：由正,副院長主持,科(室)主任或負責人參加,匯報研究及交流醫(yī)療,管理,科研,教學等工作情況。
4、 科周會：由科室正,副主任主持,病房,門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次,傳達上級指示,研究和安排本周工作。
5、 科務會：由科室正,副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況,總結和布置工作。
6、 護士長例會：由護理部正,副主任或正,副總護士長主持,各科室,病區(qū)護士長參加。每二周一次,總結上周護理工作,布置本周護理工作。
7、門診例會：由醫(yī)務科或門診部正,副主任主持,所有在門診工作的各科負責人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質量,工作人員的服務態(tài)度,急診搶救,病人就診以及門,急診管理等有關問題,協調各科工作。
8、 晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開,進行交接班,聽取值班人員匯報,解決醫(yī)療,護理以及管理工作中存在的主要問題,布置當日工作。
9、 住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般
每月一次,聽取并征求住院患者及家屬的意見,相互溝通,增進了解和信任,改進工作。
10、 醫(yī)、護、技聯席會議：由業(yè)務院長主持,相關職能管理與醫(yī)療,護理,醫(yī)技科(室)主任或負責人參加,匯報對診療服務流程中存在的缺陷,提出整改與協調的意見與措施。
11、黨政聯度會：由院長主持，院黨政領導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。
三、請示報告制度
凡有下列情況,必須及時向院領導或有關部門請示報告：
1、當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質量與安全的事件時。
2、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。
3、有重大手術,重要臟器切除,截肢,首次開展的新手術,新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。
4、將要實施緊急搶救生命的手術而患者家屬不在時。
5、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現成批藥品變質時。
6、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的患者時;
7、 購買貴重醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時。
8、需增補,修改醫(yī)院規(guī)章制度,技術操作常規(guī)時。
9、 工作人員因公出差,院外會診,參加會診,接受院外任務時。
10、 參加院外進修學習,接受來院進修人員等。
11、 國內,外學者來院訪問,交流,開展臨床診療活動。
四、院總值班制度
1、 醫(yī)院總值班由院級領導,職能部門和有關人員參加,負責處理非辦公時間的醫(yī)務,行政和臨時事宜,及時傳達,處理上級指示和緊急通知,簽收重要文件,承接未辦事項.負責檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。
2、按二級甲等醫(yī)院根據醫(yī)療(救治危重病人)工作量需要,可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班,由醫(yī)療管理職能部門及臨床,醫(yī)技科室負責人員參加。
3、 總值班應掌握全院重患情況,對病?；颊?要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況,協調處理有關會診搶救問題,掌握外轉病人的情況,了解轉診原因,根據規(guī)定做出決定,做好記錄,交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。
4.、醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限,總值班人員應當做好值班記錄,認真交接班,不得擅自離開崗位。
五、衛(wèi)生工作制度
1.、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程.成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組,每年至少開會四次。
2.、為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務,提高衛(wèi)生與健康意識,增進服務人群的身體健康素質。
3、 要認真搞好室內,環(huán)境和個人衛(wèi)生,切實貫徹飲食衛(wèi)生'五,四'制,認真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水,污物,垃圾處理,防止污染和交叉感染。
4、醫(yī)療廢棄物的管理應當符合醫(yī)療感染管理原則。
5、堅持突擊與經常相結合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。
6、認真抓好衛(wèi)生檢查,競賽,評比,定期公布檢查結果。
7、有計劃地植草,種樹,美化環(huán)境。
8、認真做好環(huán)境保護工作,按國家規(guī)定,對'三廢'(廢水,廢氣,廢渣)進行無害化處理。
六、病歷管理制度
1、由業(yè)務院長負責。
七、醫(yī)療統(tǒng)計制度
1.、醫(yī)院必須建立和健全登記,統(tǒng)計制度。
2.、各種醫(yī)療登記,要填寫完整,準確,字跡清楚,并妥善保管。
2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報患者流動日報。
2.2 門診各科應填寫好患者流動情況和門診登記。
2.3 醫(yī)技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。
3、醫(yī)療質量統(tǒng)計,至少應包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數量,質量等。
4、 醫(yī)院應當根據統(tǒng)計指標,定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量,從中總結經驗,發(fā)現問題,改進工作.
5.、統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作,按期完成各項統(tǒng)計報表,經領導審閱后,上報衛(wèi)生行政部門。
6.、醫(yī)院應逐步做到通過醫(yī)院信息hs 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。
本制度按二級醫(yī)院的管理模式
永州華偉醫(yī)院
2014-8-10
第三篇：醫(yī)院管理制度
管理制度
1.檢驗方法保證制度
（1）根據臨床要求選擇開展的檢驗項目，必須滿足臨床需要各實驗室使用的檢驗方法必須能獲得準確、可靠的實驗數據，必須得到中國 藥品監(jiān)督管理局（sda）的批準認可。
（2）在本科室使用的方法必須得到科主任的同意。
（3）所用檢驗方法的質量必須有校準程序和室內質控程序作保證。
（4）操作人員必須無條件地執(zhí)行科室規(guī)定的檢驗方法，不得任意更改，如確需更改，必須履行科室的檢驗方法或檢驗試劑更改程序。
2. 檢驗方法和/或試劑更換程序
（1）檢驗方法或試劑更換前必須書面申請，說明更換原因，報科主任或分管主任批準后才能更換。
（2）在使用新方法、試劑之前應作評價工作，內容包括：1）方法對比及偏差評估（nccls文件ep9-a），以了解兩方法測定 得到的結果是否相同或差異是否在充許范圍內；2）分析方法的線性、偏差和不精密度評估（nccls文件ep10-t2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。
（3）更換的檢驗方法和試劑要有溯源性依據，更換方法應采用國際或國家有關科學文獻或雜志公布的推薦方法，要有符合醫(yī)學檢驗要求 的程序，包括采樣、處理、運輸、貯存、檢查項目的準備等。
（4）更換的新方法必須有性能要求，包括：準確度、精密度、特異性、干擾因素的影響、分析靈敏度、檢驗結果的報告范圍、線性、參 考值范圍、校準程序和室內質控規(guī)則等。
3. 儀器使用維護制度
（1）科室應保證所有儀器設備經常處于常規(guī)或急診需要的正常工作狀態(tài)。
（2）每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括：⑴儀器設備名稱；⑵儀器的型號；⑶生產或銷售產商及維修服 務者的名稱、地址及聯系方式；⑷儀器編號；⑸所屬單位的儀器設備編號；⑹購置日期；⑺使用保修期；⑻儀器放置地點；⑼電源要求； ⑽操作手冊或使用說明書；⑾使用記錄；⑿故障出現及維修保養(yǎng)記錄；⒀責任人。
（3）操作人員應懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進行規(guī)范操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。
（4）儀器保養(yǎng)，分為預防性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng)。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每 天開始工作前和結束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作；預防性保養(yǎng)指定期（1周，1月）做的保養(yǎng)工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現 象，有時亦要定期更換。
4．試劑訂購制度
（1）科室試劑訂購計劃經科主任簽字后，由科秘書統(tǒng)一報醫(yī)學工程處或試劑部。各室試劑訂購計劃由各室負責人根據使用量和庫存量每 周二和周五兩次以書面形式報科秘書。
（2）新購或更換試劑由科室提出意見或申請。所購試劑均應符合相關法規(guī)。應進行質量、價格、售后服務等方面的比較，杜絕偽劣產品 。
（3）不得在訂購過程中為個人謀取私利。
5．環(huán)境衛(wèi)生責任制
（1）科內應保持整潔舒適的工作環(huán)境。
（2）嚴格按照環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對科內環(huán)境衛(wèi)生責任區(qū)明確分工，
嚴格檢查。
（3）各室物品器具擺放應整潔有序，工作完畢后須對相應設施和環(huán)境進行消毒?？苾仍O施如有損壞影響使用或有礙整潔，應及時報告。
（4）在打掃衛(wèi)生時不得任意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗儀器由使用人員負責清潔，儀器內部結構清潔由維修工程師負 責。
（5）各種清潔劑、消毒劑由科秘書妥善保管，各級人員都應按規(guī)定的要求使用，不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合使用。
（6）每天各室應更換垃圾袋，儲放于指定地點，垃圾桶周圍應保持干凈。垃圾應分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,所有垃圾均應高 壓滅菌后棄去。
（7）護工工作時應穿工作服、帶手套，運送垃圾時垃圾袋要密閉，中途不得離開，不能讓污染物處于無人照管的狀況。
（8）科室對新來的護工應進行上崗前的業(yè)務培訓。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責，了解各種 清潔劑和消毒劑的性能及使用，掌握消毒、滅菌技能，具有安全操作常識，了解處理各種垃圾的要求。
6．實驗室安全管理制度
（1）臨床實驗室安全管理的目的：按照國家頒布的法令、法規(guī)和單位制訂的安全生產工作管理規(guī)定，保障工作人員、病人和進入臨床實 驗室人員的安全，保證儀器設備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。
（2）建立安全管理體系即科室安全生產管理小組，實行安全事故行政責任追究制。
（3）對劇毒化學藥品，各類菌（毒）株，壓力設備和貴重儀器責任到人。進行安全教育和安全督查。
（4）電、水、煤氣使用的安全：對科室用電總負荷予以測算，并留有余地，防止超負荷。
不得隨意加粗保險電阻絲，更不能用鐵絲代替 ，以防止電路起火。所有電插座必須安全接地。對大型貴重儀器應根據儀器設備的要求和工作性質配備穩(wěn)壓器和不間斷電源。使用電爐時 一定要有人看守。使用電高壓消毒鍋時，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤氣和液化氣時要有人看守，以防燃氣外泄發(fā)生事故，使 用完畢后一定要關好開關。下班前一定要檢查水、電、燃氣開關，關好門窗，注意防盜。
（5）使用強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品時，應在適當的環(huán)境中正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災和爆炸等事件的發(fā)生 。
（6）對工作中可能發(fā)生的以外事故，如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒等，應有應急處理預案。
（7）防火設施各室內保持走廊通道暢通，便于火警時人員安全撤離。應備有足夠數量的滅火器和防火沙箱。
7．投訴處理制度
（1）科室每天有一位行政主任主要負責接待、處理投訴。
（2）(來源 制度大全www.haoword.com)每位職工都必須認真接受病人和臨床醫(yī)師在服務和質量上的投訴，不得推諉。
（3）科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。
（4）接受患者投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→耐心解釋→有錯賠禮→是錯必糾→必要時賠償患者的經濟損失→讓投訴者滿意 。
（5）接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄→查明原因→及時改正→改進工作→避免同類錯誤。
（6）科室每2個月召開一次科會對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改進方案，為進入下一個質控環(huán)節(jié)做好準備。
8． 人員培訓制度
（1）全科員工均享有繼續(xù)教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發(fā)展的義務。
（2）科室固定一名行政主任專門負責人才培養(yǎng)、人員培訓，并盡可能地為員工提供外出學習的機會。
（3）科室每兩周舉行一次業(yè)務講座，全年不少于24次。
（4）有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學為主。
（5）新來的工作人員必須經過上崗培訓方可簽發(fā)報告單，培訓內容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。
（6）檢驗士必須參加科室的業(yè)務學習，全年不少于20次，應主動自學本專業(yè)的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出 科考試。
（7）檢驗師應積極參加科室的業(yè)務學習，全年不少于15次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職 期滿后能一次性通過職稱考試。
（8）主管檢驗師應主動參加科室的業(yè)務學習，全年不少于10次，積極自學了解本學科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務講座1～2次。
（9）主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年應撰寫有價值的綜述1～，舉行講座1～2次。
（10）科室開展較大的“三新項目”或引進萬元以上儀器時，應重點培養(yǎng)1～2名工作人員作為項目或儀器負責人。
9．進修、實習生帶教管理制度
（1）科室固定一名行政主任專門負責進修、實習生的帶教工作。
（2）進修、實習生在各實驗室工作期間由室負責人管理。室負責人是進修、實習生的主要帶教老師，其他工作人員均有責任對進修、實 習生進行講解、示范和操作指導。
（3）進修、實習生的整個檢測過程必須在本室工作人員的指導、監(jiān)督下進行，化驗單必須由本室工作人員審核、簽發(fā)。
（4）所有進修、實習生必須全程參加科室的業(yè)務學習，實習結束必須參加出科考試。
（5）大學本科生實習結束后要求每人撰寫畢業(yè)論文一篇。
（6）進修、實習生請假3天以內必須由室負責人和分管主任共同批準，請假超過3天必須由醫(yī)院教育科批準，超過1周必須由醫(yī)院和所 在單位共同批準。
10． 信息管理制度
（1）檢驗科信息管理系統(tǒng)由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯機檢索和遠程通訊等組成。
（2）科室應采用通用性能高的軟件系統(tǒng)，同時應考慮到與院內網絡，當地其他檢驗結構以及檢驗中心的連接，實現資源共享。
（3）檢驗科所有患者檢驗信息應列入網絡管理系統(tǒng)。
（4）科室設有專人進行網絡管理，不同的操作者限制不同的操作權限。
（5）所有進入網絡連接的計算機一律不準外來磁盤上機操作，以防病毒污染。
（6）計算機內信息應定期備份。
第四篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
愛嬰醫(yī)院管理制度
【制度】
1.愛嬰醫(yī)院應建立促進愛嬰行動領導小組.正副組長由院長和主管院領導兼任,組員由婦 產科,預防保健科,護理部,醫(yī)務科,總務科等部門的人員及有關專家組成 愛嬰行動領導小組下設辦公室,負責日常工作,辦公室主任由產科主任擔任.各愛嬰醫(yī)院 要把愛嬰行動的工作列入全院工作的管理目標,要有工作制度,年度計劃和總結.
2.愛嬰行動領導小組辦公室對全院所有接觸母嬰的醫(yī)務人員每年進行一次有關母乳喂養(yǎng)新 知識的培訓,新上崗工作人員須按規(guī)定接受母乳喂養(yǎng)及哺乳管理培訓,考核合格后方能上崗.
3.從早孕建卡開始,就對孕產婦及其家屬進行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)健康教育,把母乳 喂養(yǎng)的好處及處理辦法告知孕產婦及家屬,使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧.孕婦學校同時應講授孕期的注意事項,孕產期營養(yǎng)和孕產婦系統(tǒng)保健管理的重要性,分娩的先兆等內容,并及時登記在《孕產婦系統(tǒng)保健管理手冊》上.
4.產婦進入待產室后,應進行母乳喂養(yǎng)知識復訓和提問;新生兒出生后半小時內要進行母嬰皮膚早接觸,持續(xù)30分鐘以上;當嬰兒有覓食反射時,助產人員應協助做好早吸吮.剖宮產術產婦,在手術臺上可先行母嬰手拉手,臉貼臉,術后送回愛嬰區(qū),產婦能夠作出應答
后30分鐘內,即開始母嬰皮膚接觸,持續(xù)30分鐘以上,并幫助早吸吮.
5.愛嬰區(qū)工作人員要熱情接待每一對母嬰,母嬰到愛嬰區(qū)2小時內醫(yī)護人員應指導母親進行母乳喂養(yǎng).愛嬰區(qū)實行母嬰同室,當母嬰分離時應指導母親如何保持泌乳,鼓勵按需哺乳.
6.愛嬰區(qū)實行24小時護理責任制,醫(yī)護人員每1～2小時至少應巡視母嬰一次,要有專職人員協助母親進行母乳喂養(yǎng).
7.堅持產科醫(yī)生三級查房制度和新生兒科醫(yī)生每日到愛嬰區(qū)查房制度.對高危產婦及嬰兒 應嚴密觀察,重點交班,發(fā)現異常情況,及時處理.
8.除母乳外,禁止給新生嬰兒喂任何食物或飲料,除非有醫(yī)學指征.不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶頭或使用橡皮奶頭作為安慰物.
9.不接受任何代乳品的饋贈,不使用宣傳代乳品的物件.
10.出院后繼續(xù)支持母乳喂養(yǎng),醫(yī)院設立母乳喂養(yǎng)咨詢門診和咨詢熱線電話,建立產后隨訪制度,將出院產婦轉給母乳喂養(yǎng)支持組織.
【監(jiān)督檢查】
1.醫(yī)院愛嬰行動領導小組辦公室每季度對本院母乳喂養(yǎng)工作進行檢查,并作記錄備查.區(qū)愛嬰行動評估小組,每半年一次對本區(qū)愛嬰行動工作進行復查評估.市愛嬰行動評估組,每年開展一次全市性抽樣評估工作.
2.愛嬰行動的復查評估工作不事先通知,受檢醫(yī)院平時應堅持做好服務工作.
3.復查內容主要是'五個堅持,一個提高'.
五個堅持是指:
(1)堅持早接觸,早吸吮,早開奶;
(2)堅持母嬰同室及有關配套工作;
(3)堅持對醫(yī)務人員進行培訓及對孕產婦開展健康教育;
(4)堅持'三不準'即不準將奶瓶,奶粉,橡皮奶頭帶入愛嬰區(qū),不準接受奶粉商的
饋贈,不得在醫(yī)院范圍內張貼嬰兒奶粉廣告和使用宣傳代乳品的物品;
(5)堅持母乳喂養(yǎng)的社區(qū)支持組織并適時開展活動.一個提高是指:努力提高住院期間及出生4個月的母乳喂養(yǎng)率.
4.工作人員及孕產婦的考核復查按《愛嬰醫(yī)院評估復查問卷》及《深圳市愛嬰醫(yī)院管理辦法》進行,重點評估愛嬰區(qū)的管理.
5.復查工作結束后,當即對受檢單位及其主管部門反饋復查結果.
(1)對復查不合格單位,給予'黃牌'警告,限期三個月進行整改.三個月后經自評合格 ,可向區(qū),市衛(wèi)生局提出復查申請.經專家組復查合格,可取消'黃牌'.
(2)被'黃牌'警告的單位如再次復查仍不合格,隨即取消愛嬰醫(yī)院的資格,同時取消其享受愛嬰醫(yī)院產科母嬰同室收費標準.
(3)被摘牌單位,要經一年開展再次創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院活動,條件成熟后再向市愛嬰行動領導 小組辦公室重新提出評審申請.
圍產兒,5歲以下兒童 及孕產婦死亡病例報告制度
【制度】
1.各級醫(yī)療保健單位,出現圍產兒,新生兒及5歲以下兒童死亡,一律由經治醫(yī)師及時, 準確地填寫《圍產兒,小兒死亡報告卡》,該卡由所在科護士長收存,每月初由該院預防保健科人員核實,收取,并隨月報表按時報區(qū)婦幼保健院;區(qū)婦幼保健院每季度按規(guī)定報市婦幼保健院.
2.各級醫(yī)療保健單位,發(fā)生孕產婦死亡,一律由經治醫(yī)師及時,準確地填寫《孕產婦死亡報告卡》,12小時內通知本院預防保健科;預防保健科人員及時派人收取《孕產婦死亡報告卡》,24小時內電話報告區(qū)婦幼保健院.醫(yī)院按月將報告卡報區(qū)婦幼保健院,區(qū)婦幼保健院按季將卡匯總報市婦幼保健院.
【監(jiān)督檢查】
1.各醫(yī)療保健單位每季度進行一次圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡漏報自查,并作記 錄.
2.市,區(qū)婦幼保健院每半年進行一次圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡漏報檢查,并與戶籍登記,防疫,計劃生育部門核實死亡人數,以防漏報.
3.將圍產兒,5歲以下小兒及孕產婦死亡報告列為婦幼保健年度考核內容之一,發(fā)現漏報 ,加倍扣分.
4.經檢查,對堅持報告制度,并達到準確,及時者,列為年度婦幼保健工作表彰的依據之一;如發(fā)現不執(zhí)行報告制度者,對有關科室及單位領導按規(guī)定給予處理.
第三節(jié) 圍產兒,5歲以下兒童 及孕產婦死亡評審制度
【制度】
1.各級醫(yī)療保健單位出現死胎,死產,新生兒,5歲以下兒童及孕產婦死亡的,由經治 醫(yī)師及時,準確地填寫有關報告卡,所在科室須在一周內組織死亡病歷討論,詳細記錄討論經過,并將討論意見填寫在'科內自評'一欄中,科主任審核病歷后送交預防保健科.
2.預防保健科應審核病歷,如發(fā)現有漏項,錯項,有權責成所報科室補填和修改.
3.預防保健科應在一周前將死亡病歷提交醫(yī)院孕產婦,圍產兒死亡評審小組成員預審,然后,按時(每1～2月)組織一次孕產婦,圍產兒死亡評審會議,最后由預防保健科將該院評審小組的討論意見填寫在'院內自評'一欄中.
4.預防保健科將評審后的死亡病歷及時報區(qū)婦幼保健院,提交'區(qū)孕產婦,圍產兒死亡評 審小組'審定.
5.區(qū)婦幼保健院接到醫(yī)院孕產婦死亡報告后,應組織人員到死亡孕產婦家中,或
分娩醫(yī)院進行個案調查,核實和補充有關資料,寫出調查報告.對跨區(qū)的孕產婦死亡及疑難病案,市及有關區(qū)婦幼保健院應協同工作并完成調查.
6.應在一周前將死亡病歷提交區(qū)孕產婦,圍產兒死亡評審小組成員預審,并于每年4月,10月進行孕產婦,圍產兒死亡評審.
7.市級孕產婦,圍產兒死亡病例的評審工作在區(qū)級評審后一月內進行,市婦幼保健院應提前十天將死亡病歷提交市孕產婦,圍產兒死亡評審委員會成員.
8.孕產婦,圍產兒死亡評審結果分為三類:可以避免死亡,創(chuàng)造條件可以避免和不可避免死亡.
9.對于市孕產婦,圍產兒死亡評審委員會評審后仍不能作出明確結論者,將報請省孕產婦 ,圍產兒死亡評審委員會評審.
10.評審結束后,市,區(qū)衛(wèi)生行政部門都應將每一例死亡孕產婦,圍產兒的死亡診斷,死亡原因,孕期保健,產時,產后處理中存在的問題,評審意見,建議等成文向有關部門及醫(yī)療保健機構進行通報.
【監(jiān)督檢查】
1.各醫(yī)療保健機構每季度自查是否對孕產婦,圍產兒死亡按期進行了評審,并由預防保健 科做好記錄.經檢查,完成任務好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定操作者,對有關人員及其領導按規(guī)定給予處分.
2.市,區(qū)婦幼保健院自查是否及時進行了孕產婦死亡調查,是否按時組織孕產婦,圍產兒死亡評審.經檢查,完成任務好的,列為年度婦幼衛(wèi)生表彰項目;未按規(guī)定執(zhí)行者,對有關人員及其領導給予相應的處分.
產房工作制度
【制度】
1.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,工作人員進行接生或陰道檢查前必須按洗手規(guī)則刷手,并按《 消毒隔離制度》進行監(jiān)測.
2.產房的搶救藥品,物品必須定位定數,并由專人負責管理,用后及時補充或更換,定期 進行檢查,以確保搶救工作順利進行.
3.產房實行24小時值班制,當班人員不得擅離崗位.
4.產房嚴格執(zhí)行床邊交接班制度.交接班人員應按常規(guī)仔細檢查產婦并做好記錄.
5.產房工作人員應認真負責,態(tài)度和藹,關心體貼產婦;助產士要做好產婦的心理護理, 解除產婦的思想顧慮,鼓勵產婦進食飲水,支持和保護自然分娩.
6.密切觀察產程進展,認真描繪產程圖,嚴格按產程圖時限處理其變化.
7.產程中的干預措施,必須要有醫(yī)學指征,特別要掌握計劃分娩,催產素滴注和剖宮產分 娩的醫(yī)學指征.
8.胎兒出生時必須有兩名以上助產人員在產房;分娩過程中發(fā)現異常,產科醫(yī)師必須到產 房處理;危重產婦分娩,產科主治醫(yī)師及主任應參與搶救工作;高危新生兒分娩,新生兒科或兒科醫(yī)師也應在產房協助搶救.
9.產房必須配備保溫及降溫設備,室溫應保持在攝氏25～26度.定期通風消毒.
10.新生兒娩出并處理完畢后,先抱給產婦確認性別,仔細核對母親床號,姓名,分娩時 間及新生兒性別后方可給新生兒戴上手圈;正常新生兒應在產后半小時內進行早接觸,早吸吮,并做好記錄.產后2小時在產房觀察期間,應讓新生兒與母親在一起.
11.接產后,接生人員應嚴密觀察產婦的子宮收縮情況及陰道出血量,完整填寫分娩記錄 ,并及時登記.填寫時字跡要清晰,整齊.
【監(jiān)督檢查】
1.《產房工作制度》列為婦幼保健年度檢查重要內容,市,區(qū)衛(wèi)生局采取隨機抽查方式進 行檢查.醫(yī)院每季度自查一次,并做好記錄.
2.搶救藥品不足或搶救物品功能不全,導致喪失搶救時機者,參照《深圳市醫(yī)療事故處理 辦法》處理.
3.對不重視,不執(zhí)行產程監(jiān)測產程圖者,應追究責任,助產士,產房護士長及科主任應分 別予以警告或其它行政處分.
4.有高危產婦分娩或高危新生兒出生時,助產士未通知醫(yī)師,由助產士負責;如醫(yī)師接到 通知未及時到產房參加救治者,由醫(yī)師負責.
5.隨機抽查住院產婦是否實行早接觸,早吸吮,并與登記核對.如有不符,當事人負主要 責任,產房護士長,產科主任負管理責任.
6.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視為'不稱職'.早吸吮,并 與登記核對,如有不符,當事人負主要責任,產房護士長,產科主任負管理責任.
7.隨機抽查病歷及登記本,對于第一次填寫有缺漏項或字跡潦草者,給予批評教育;第二 次發(fā)現同樣問題者,則當事人應下崗培訓,護士長或科主任視為'不稱職出生醫(yī)學證明領發(fā)管理制度
1.制度:
(1)我市所使用的出生醫(yī)學證明,一律由市衛(wèi)生局向國家衛(wèi)生部統(tǒng)一領取.
(2)市衛(wèi)生局委托市婦幼保健院負責我市出生醫(yī)學證明的統(tǒng)一發(fā)放工作.市婦幼保健院按規(guī)定領,發(fā)證,負責各區(qū)和市屬助產單位的證件發(fā)放. 各區(qū)衛(wèi)生局或受委托單位負責區(qū)屬助產單位的證件發(fā)放.
(3)領證單位必須是經過區(qū)衛(wèi)生局批準,市衛(wèi)生局核定,擔負助產工作的醫(yī)療保健機構. 領發(fā)數量參照上年活產數
助產醫(yī)療保健單位領證時應做到:
1)持本單位證明. 2)攜帶出生醫(yī)學證明領發(fā)證.出生醫(yī)學證明領發(fā)證由市衛(wèi)生局監(jiān)制,由婦幼處審批. 領證人必須受單位法人委托,方可領取出生醫(yī)學證明.如更換領證人,應事先辦理更換手續(xù).
(5)助產單位,不僅要將領取的出生醫(yī)學證明編號記錄存檔,而且還要將簽發(fā)出去的出生醫(yī)學證明按規(guī)定統(tǒng)一登記,并有新生兒父母的領證簽名;報廢的出生醫(yī)學證明,不能自行銷毀,應定期交回發(fā)證單位,做到證,孩相符.
(6)各發(fā)證單位應將領發(fā)時間,數量,證件編號等逐一登記,領發(fā)人均應簽名,做到手續(xù) 清楚.
(7)助產單位的領證,打證,使用專用章三項工作,不得集中在一個科室或個人.產科負 責打證;為了與兒童保健系統(tǒng)管理銜接,證件發(fā)給家屬時應由保健科負責;領取證件及專用章管理均應由法人指定的,院辦主管業(yè)務工作人員專人負責.如因出生醫(yī)學證明管理不善而導致嚴重后果,將根據情節(jié)輕重,追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任.
(8)出生醫(yī)學證明應堅持實事求是原則,根據住院記錄及產婦的簽字打印.出生醫(yī)學證明一經發(fā)出,一律不得重打或更改.
2.檢查:
(1)市,區(qū)衛(wèi)生局婦幼處(科)每半年抽查一次執(zhí)行情況,年底作為婦幼衛(wèi)生工作考評內容 ,對成績優(yōu)良者給予表彰. (2)經查實違反本制度造成不良后果者,視其情節(jié)輕重,對當事人和直接領導給予行政處分或追究刑事責任
第五篇：愛嬰醫(yī)院管理制度
愛嬰醫(yī)院管理制度
為鞏固愛嬰醫(yī)院及愛嬰縣成果，促進母乳喂養(yǎng)，確保嬰兒4-6個月得到充足的營養(yǎng)，使嬰兒健康茁壯成長，全面提高中華民族素質。結合本院實際，特制定愛嬰醫(yī)院管理制度如下：
一、嚴格執(zhí)行愛嬰醫(yī)院標準，加強愛嬰醫(yī)院管理，使愛嬰醫(yī)院成果得到進一步鞏固。
二、認真貫徹執(zhí)行世界衛(wèi)生組織、聯合國兒童基金會《促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》及本院制定的《促進母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》。
三、認真貫徹《母嬰保健法》、《中國兒童發(fā)展綱要（2014-2023年）》提出的到2023年以省為單位母乳喂養(yǎng)率達85%的新目標。
四、加強愛嬰醫(yī)院知識培訓及母乳喂養(yǎng)知識宣傳工作。每年對全院職工進行愛嬰醫(yī)院知識復訓；新上崗的職工必須在半年內接受愛嬰醫(yī)院知識培訓，培訓時間不得少于18學時，實習3小時，考試合格者方可上崗。孕婦學校堅持授課，利用教學錄像、版報、發(fā)放《母乳喂養(yǎng)知識問答》宣傳手冊及資料、示教、個別咨詢指導，并利用節(jié)日到街頭進行擺設母乳喂養(yǎng)知識宣傳點等形式進行母乳喂養(yǎng)知識宣傳。
五、切實貫徹落實《促進母乳喂養(yǎng)成功的十條規(guī)定》，醫(yī)院每月對孕產婦應掌握的母乳喂養(yǎng)知識和技巧進行逐一提問和檢查，對宣傳和指導不到位的同志進行通報批評。
六、積極開展產后訪視，母乳喂養(yǎng)指導。
七、加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愛嬰醫(yī)院工作指導：實行片區(qū)包干制，每月下鄉(xiāng)指導一次；每季度召開婦幼例會一次，以會代訓；每年進行母乳喂養(yǎng)知識培訓及指導。
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第2篇 市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質量監(jiān)控管理制度
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經發(fā)現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫(yī)療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。
第3篇 醫(yī)院計算機硬件維護管理制度2
醫(yī)院計算機硬件維護管理制度(二)
為了保證醫(yī)院計算機系統(tǒng)的正常運行和使用,維護醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,促進醫(yī)院計算的應用和發(fā)展:特制定本條例。
1、建立預防性保養(yǎng)維護制度。維護區(qū)域負責人員定期對其區(qū)域內的計算機及外設進行巡查,發(fā)現問題及時處理。
2、當計算機及外設發(fā)生故障時,使用部門應及時報修。計算機維修人員接到報修電話后,及時通知維修區(qū)域負責人員趕赴現場予以維修。若計算機及外設處于保修期,應及早與廠家聯系進行保修;若在保修期外,則購置相應零配件修復或送廠家維修;若維修周期較長,則先用備用機頂替,然后再進行維修。維修完成后請使用部門填寫維修單。
3、待修設備必須掛待修標簽,注明使用部門、房號、故障原因、經辦人、維修日期。當維修完成返回使用部門時,摘除待修標簽,同時收回備用機。
4、備用機有專人負責管理。若需要出借備用機,則必須登記,包括借用部門、房號、借用日期、經辦人簽字。當收回備用機時,則注銷出借記錄。
5、送廠家維修的設備有專人負責記錄,包括使用部門、房號、送修日期、廠家。當設備維修好返回時,則注銷送修記錄。
6、信息中心建立基本備用的零配件倉庫,以保證維修需要。零配件有專人負責采購,堅持質量優(yōu)良、價格合理的采購原則,在保證質量的前提下,最大限度為醫(yī)院節(jié)約。
7、若是網絡問題,根據先網絡設備后網絡服務器的原則,首先判斷網絡是否正常,網絡設備運行是否良好。若網絡設備出現問題,則替換相應網絡設備,然后通知廠家進行維修。若沒有相應的替換,則一方面通知相應工作人員采用應急狀態(tài)手工作業(yè),另一方面報告科主任,同時通知廠家進行維修。
8、醫(yī)院計算機用戶必須同時遵守“計算機網絡安全管理制度”,保證網絡和數據安全。
第4篇 縣醫(yī)院臨床用血安全管理審批制度
縣人民醫(yī)院臨床用血安全管理審批制度
一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定,提倡科學、合理用血,杜絕浪費、濫用血液,確保臨床用血的質量和安全。
二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下,負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導,臨床用血的計劃申報,儲存血液,對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查,并參與臨床 關疾病的診斷、治療與科研。
三、臨床用血前,應當向患者及其家屬告知輸血目的,可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能,根據輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗,由醫(yī)患雙方共同簽署輸治療同意書并存入病歷。
四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血,報醫(yī)務科同意、備案,并記入病歷。
五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行,臨床用血指征:hb<100g/l,且hcl<30%。
六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù),由科室主任簽名后報醫(yī)務科。
急診、搶救用血經主管醫(yī)師以上同意后可隨時申請,但事后應當按照以上要求補辦手續(xù)
七、臨床用血應嚴格執(zhí)行查對制度,輸血時發(fā)生不良反應,立即根據輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》。
八、臨床輸血完畢后,應將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中,并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸等優(yōu)點,應積極推廣,成分輸血率應高于90%。
十、結合我縣實際,臨床用血應報醫(yī)務科審批。
第5篇 醫(yī)院倉庫物資管理制度6
醫(yī)院倉庫物資管理制度(六)
1、倉庫人員必須按計劃、定額、分月、合理報購,保證供應。
2、進庫物資驗收合格后分類,分規(guī)格有序存放。
3、所有庫存物品必須作好防潮、防霉變,存放時離地20cm,離墻5cm,離頂50cm。
4、庫存物品每半年盤存一次,保持帳物相符。
5、作好防火、防盜、防鼠工作,下班后及時關燈、關門窗。
6、保持庫房衛(wèi)生整潔,倉庫場地實行分片、定期、包干。
第6篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度
某市人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度
1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位,把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。
2、全院職工每年要進行2~3次醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質量為核心、以安全醫(yī)療為生命線”的思想,認真履行救死扶傷的崇高職責,醫(yī)技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀念,為滿足臨床而努力工作。
3、醫(yī)療質量管理委員會下設的九個小組,根據每個小組制定的檢查方案,定期對全院醫(yī)療質量進行檢查,對質量檢查中發(fā)現的問題要進行認真研究,并制定相應的整改措施和對策。
4、每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議,會議針對醫(yī)療質量檢查中存在的問題進行討論分析,提出具體整改意見,并評估落實效果。
5、質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告。
第7篇 某醫(yī)院成本核算管理制度
醫(yī)院成本核算管理制度(三)
為合理、有效地利用衛(wèi)生資源,降低醫(yī)療服務成本,從而提高醫(yī)院的社會效益和經濟效益,特制定本制度。
(一)建立健全醫(yī)院成本管理、核算組織體系
醫(yī)院成立成本管理領導小組,成員由主管財務院領導、財務科、后勤部及有關職能科室負責人組成,主要負責對全院成本管理工作和核算工作的組織、領導和落實。醫(yī)院財務科配備專職的成本核算人員,一般由專業(yè)會計人員擔任,負責具體的成本核算工作。各科室和后勤班組應配備兼職的成本核算員,負責基礎資料的統(tǒng)計編報工作。
(二)做好成本核算的基礎工作
醫(yī)院的成本核算貫穿于醫(yī)療服務活動的全過程,涉及到醫(yī)院內的所有部門和人員。因此必須做好與成本核算有關的各項基礎工作,建立健全與成本核算有關的各項原始記錄,保證成本核算原始資料真實、完整。
1、建立健全醫(yī)院固定資產、消耗藥品、材料、低值易耗品等各項財產物資的計量、計價、驗收、領退、轉移、報廢、清查、盤點制度。
2、制定必要的消耗定額和人員定額,加強定員定額管理。
3、建立和健全有關成本核算的原始記錄和憑證,并建立合理的憑證傳遞程序。
(三)醫(yī)院成本核算的原則
1、合法性原則。即計入成本的費用都必須符合法律、法令、制度等的規(guī)定。不符合規(guī)定的費用不能計入成本。
2、可靠性原則。即所提供的成本信息應與客觀經濟事項一致,不能人為提高或降低成本,且這些信息還要有可核實性。
3、配比性的原則。即要求嚴格遵守權責發(fā)生制原則。
4、按實際成本計價的原則。
5、一致性原則。即成本核算所采用的方法前后各期必須保持一致,使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑,前后連貫,互相可比。
6、重要性原則。即對成本有重大影響的項目,應作重點核算,力求精確。
(四)成本分析
成本分析是一項十分重要的工作。醫(yī)院通過成本分析,可以提供相關成本資料,作為制訂醫(yī)療收費標準及評估收費合理性的依據;可以作為醫(yī)療資源分配及投資效益分析等經營決策的依據;可以作為醫(yī)院管理者評估營運績效及控制成本的依據。
(五)強化醫(yī)院內部成本管理意識
醫(yī)院實行成本核算的最終目的是為了充分利用醫(yī)院衛(wèi)生資源,更好地為人民群眾的健康服務。
醫(yī)院內部應強化成本管理意識,做到人人關心成本核算,個個參與成本管理,從上到下形成一個良好的成本管理氛圍。因為成本管理工作涉及到每個人,所以應強化以“人”為中心的管理思想。
第8篇 鎮(zhèn)人民醫(yī)院住院病人管理制度
人民醫(yī)院住院病人管理制度
一、住院病人應遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和住院規(guī)則,聽從醫(yī)護人員指導,服從治療和護理,與醫(yī)護人員密切合作。
二、住院病人應遵守作息時間,在查房、治療期間不得擅自離開病房,不得隨意外出或在外住宿,如有特殊情況須經主管醫(yī)生或護士長批準,并寫好請假條后方可離開。
三、病人應搞好個人衛(wèi)生,保持病室內外環(huán)境清潔、安靜,不隨地吐痰,不在室內吸煙或喧嘩。
四、住院病人未經許可,不得隨意進入治療室,換藥室,不得隨意翻閱病歷。
五、病人要愛護病室公共財物,注意節(jié)約用水、用電,損壞公物照價賠償。
六、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)生進行診治,不得向外求醫(yī)、購藥。
七、住院病人帶必須生活用品住院,貴重錢物自行保管,謹防遺失,遺失后果自負。
八、病人可隨時對醫(yī)院的工作提出意見,幫助院方、科室改進工作。
九、病人如有違反院規(guī)或紀律者,院方、科室應給予教育,必要時通知工作單位或有關部門處理。
第9篇 區(qū)人民醫(yī)院總住院醫(yī)師管理制度
區(qū)第一人民醫(yī)院總住院醫(yī)師管理制度
根據《順德區(qū)第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理實施細則》為加強住院醫(yī)師的培訓工作,進一步規(guī)范我院總住院醫(yī)師的培訓,制定以下規(guī)定:
一、實行總住院醫(yī)師制的科室
臨床醫(yī)學專業(yè)的科室均要實行總住院醫(yī)師制,包括內科、外科、婦科、產科、兒科、耳鼻喉科、眼科、中醫(yī)老年科、急診、麻醉科?？谇患捌つw專業(yè)暫不設住院總(以后可根據科室發(fā)展情況設立)。
二、住院總任期:
一般情況下任期為一年,婦產科一年半(婦一、婦二、產科各半年),急診科半年。
三、總住院醫(yī)師職責:
1、在科主任領導下,協助科主任做好科內醫(yī)、教、研各項業(yè)務及醫(yī)療行政管理工作。
2、了解本科所有病人,尤其是危重、疑難病人的情況,發(fā)現問題及時向科主任及區(qū)長報告。
3、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的貫徹落實情況,嚴防差錯事故發(fā)生。
4、負責組織和參加科內疑難危重病人會診、搶救和治療工作:負責院內?？萍睍\工作(包括門診留觀病人);協同其它經治醫(yī)師收治及處理病人,搶救危重病人及進行手術;主治醫(yī)師或區(qū)長不在時代理主治醫(yī)師工作。
5、組織科內死亡病例討論、業(yè)務學習及疑難病例討論,做好或督促檢查危重病搶救、死亡病例、院感、傳染病疫情、醫(yī)療事故及差錯的登記、統(tǒng)計、報告工作以及各種醫(yī)療表格的填寫。
6、協助科主任和區(qū)長加強對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和日常管理工作。參與實習生、輪科醫(yī)生的考勤和考核工作。
7、指導實習醫(yī)生的所有臨床工作,包括收治病人、查房、開醫(yī)囑、告知病情、相關的臨床操作或手術、換藥、病歷書寫等。
8、執(zhí)行下午查房和晚間查房制度。分別于16點和21點帶領輪科醫(yī)生和實習醫(yī)生進行全科總查房,以便充分了解病人病情的變化和對早晨查房助診療措施進行查漏補缺。
9、協助科主任做好科內的社保和合作醫(yī)療病人的費用控制、轉院率控制工作;督促醫(yī)生執(zhí)行“三線用藥”制度和“五不準”制度。
四、總住院醫(yī)師管理細則
1、本科畢業(yè)后第四、五年的住院醫(yī)師或新畢業(yè)的研究生需擔任總住院醫(yī)師1年。并經所在科室和醫(yī)務科共同考核評定合格者才能申請晉升中級職稱。
2、為提高總住院醫(yī)師的應急搶救能力,在擔任總住院醫(yī)師前需先由科室安排到急診或icu學習3個月。
3、總住院醫(yī)師實行每周五個工作日,每日24小時負責制(周六、日和節(jié)假日不例外)。工作日不得擅自離開醫(yī)院,特殊情況須向醫(yī)務科提交書面申請,經批準蓋章后才能告假。工作時間有事離開病房要告之當班醫(yī)生去向,并攜帶通信工具,以備科室急事傳呼召回。
4、醫(yī)務科及行政值班人員對總住院醫(yī)師進行不定期檢查,如發(fā)現四次或以上夜查房脫崗者,則該住院總年度考核不及格。
5、總住院醫(yī)師每周的兩個休息日,須服從科主任的安排,有高級醫(yī)師當值日才能休息。休息日總住院醫(yī)師必須24小時開通通信工具,科室有搶救任務時要隨傳隨到。
6、總住院醫(yī)師任期內一般不安排外出學習、會議或休年假,特殊情況須經醫(yī)務科批準。
7、在科主任、區(qū)長的層級領導下,總住院醫(yī)師作為科室的二值,原則上不參加科內輪值班,各科可根據工作情況適當安排管床。
第10篇 市醫(yī)院專家門診管理制度
醫(yī)院專家門診管理制度
一、參加專家門診的醫(yī)師須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱,確有專業(yè)特長者。
二、參加專家門診須由本人提出申請,醫(yī)教科審核,院學術委員會討論,院長批準。日常事務由門診辦公室負責管理。
三、專家門診時間安排原則上每人每周1―2個半天。(特殊情況由學術委員會討論,院長特批)。其余時間為普通門診。
四、參加專家門診的醫(yī)師須服從醫(yī)教科、門診辦公室的統(tǒng)一排班與管理。
五、參加專家門診的醫(yī)師不得隨意缺診,如有特殊情況,須提前兩天提出,經同意方可停診。無故缺診三次以上者,停止專家門診。
六、參加專家門診的醫(yī)師須保持良好的醫(yī)德醫(yī)風,認真、細致地診治病人,每位病人的診治時間不少于15分鐘,并按要求認真書寫病案、處方等各種醫(yī)療文書。
七、專家門診勞務費按院有關規(guī)定執(zhí)行。
第11篇 k衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度
衛(wèi)生院要做好防感染管理工作,以下由小編為大家提供的“衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度”,供大家參考借鑒,希望可以幫助到大家。
1、衛(wèi)生院感染管理制度
一、為認真貫徹<中華人民共和國傳染病防治法>、<醫(yī)院感染管理辦法>、<消毒技術規(guī)范>、<消毒管理辦法>有關規(guī)定,我院成立醫(yī)院感染管理小組,全面領導我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作,以住院病人和院內工作人員為監(jiān)測對象,統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度,定期或不定期進行核查。
三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料,及時采取有效措施,減少各種感染的危險因素,降低感染率,將院內感染控制在≤10%以內。
四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育,提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。
五、協調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作,提供業(yè)務技術指導和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務培訓,做好技術指導工作。
六、加強醫(yī)務人員的醫(yī)療護理實踐管理,預防醫(yī)務人員的感染,加強職業(yè)防護教育,提高防護意識,做好自我防護。
七、出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時,采取相應的控制措施積極控制。
2、醫(yī)院感染培訓制度
一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。
二、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動;
三、不定期對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動。
四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習。
五、臨床科室不定期進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習,時間不少于1學時,根據各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點,提出有針對性的可行的措施,降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。
六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現問題,針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。
3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度
一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。
二、明確診斷后,由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理小組,同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱,并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。
四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。
五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按<中華人民共和國傳染病防治法>的有關規(guī)定進行報告。
4、洗手制度
一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手:
(一)直接接觸病人前后,接觸不同病人之間,從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時,接觸特殊易感病人前后;
(二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
(三)進行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后;
(四)當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
二、醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等,洗干凈的手不得配戴飾物。
三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時,必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
5、門診、急診消毒隔離制度
1、所有診室必須設置流動水洗手設備。
2、各診室應定時通風,診療桌、診療椅、診療床等每天清潔,被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。
3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。
4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌,并且清潔保存。
5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒,用后立即用消毒液浸泡消毒,并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。
6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應與容器配套,手持部分應在罐外,浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處,浸泡液每日添加,每周更換2次,容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。
8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應按<中華人民共和國傳染病防治法>的規(guī)定,做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應設立專用坐便器。
9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時,應按要求于24小時內報醫(yī)院感染管理小組。
10、診療過程中產生的醫(yī)療廢物的處理按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置,禁止與生活垃圾混放。
6、注射室消毒隔離制度
一、布局合理,清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確,標志清楚,設置流動水洗手設備或手消毒液,每次注射前后應洗手或消毒手一次。
二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,進行無菌操作前先洗手,衣帽整齊并且必須戴口罩。
三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試),用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內,同時注意搞好個人職業(yè)防護,防止被針頭刺傷。
四、室內用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次,每次30分鐘以上;自然通風每日兩次,每次30分鐘,保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng),細菌總數不得超過500cfu/m3、
五、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射,所用物品器械單獨處理。
七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
7、病房消毒隔離制度
一、病人的安置應實施標準預防的原則,根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施;對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療,在未轉之前,必須采取相應的隔離治療措施。
二、傳染病人應在指定的范圍內活動,不準亂串病室及外出。
三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人,應嚴密隔離,用過的房間要消毒,用過的敷料要燒毀,對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋,并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。
四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡,做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。
五、病室內要保持環(huán)境整潔,空氣新鮮無異味,經常通風換氣,消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次,每次1小時;地面應濕式清掃,遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。
六、病床每天濕式清掃一次,一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次,一桌一抹布,用后消毒,有污染的物體表面隨時消毒。
七、治療室、病房、廁所等的拖帕,應標識清楚,分開清洗,懸掛晾干,每周用消毒液浸泡消毒處理。
八、血壓計袖帶應每周清洗,特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔,接觸病人后及時消毒。
九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后,送消毒供應室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒,清水沖洗后晾干備用。
十、患者出院、轉科或死亡后,必須進行床單元的終末消毒,其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。
8、治療室消毒隔離制度
一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊,操作前應洗手、戴口罩。
二、治療室無菌物品與非無菌物品,嚴格分開放置。使用無菌物品時,應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。
三、室內每日用紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日1次,每次30分鐘以上;自然通風每日兩次,每次30分鐘,保持室內空氣新鮮。
四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間,超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
五、各種治療注射應一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內,針管及一次性輸液器應專用容器內,其它醫(yī)療垃圾嚴格按<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>進行分類收集,凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。
六、體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。
七、取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷,持物鉗或持物鑷應與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。
9、手術室消毒隔離制度
一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū),二者之間需設置緩沖區(qū)。
二、凡進入手術室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣,并換鞋或穿鞋套。
三、無菌手術應放在污染手術前做。
四、感染手術一律謝絕參觀。
五、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。
六、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒,并保持清潔,平車上的鋪單應一人一換。
七、各種無菌包及無菌容器中的消毒液,由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換二次,容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應每日更換。
八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法,并可根據其效能定期檢測。
九、無菌物品的存放應嚴格按照<消毒技術規(guī)范>執(zhí)行。
十、手術室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用,不得混用。
十一、用紫外線殺菌燈消毒時,應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。
十二、手術室工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。
十三、所有手術后的垃圾,必須按照<岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法>規(guī)定收集、轉運和最終處置,禁止與生活垃圾混放,避免回流社會。
10換藥室消毒隔離制度
一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。
二、碘酒、酒精等消毒液應密閉存放,每周更換2次,容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開,使用時間最長不得超過24小時。
三、保持室內清潔,室內物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃,有專用拖把及抹布,用后消毒。每日紫外線照射消毒。
四、室內禁止放其它無關物品。
五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。
六、感染性敷料等污物應放入黃色垃圾袋內,每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。
第12篇 醫(yī)院管理滅菌制劑室工作制度
滅菌制劑室工作制度
（一）滅菌制劑室負責本院滅菌制劑的配制工作，制劑范圍僅限藥廠不能生產或不能滿足供應的藥品以及配合本院醫(yī)療科研需要而配制的新制劑。自制制劑只限本院使用，不得流入市場。
（二）制劑室必須按《藥品管理法》規(guī)定取得制劑許可證，并按《山東省醫(yī)院制劑品種注冊管理辦法》規(guī)定品種進行注冊，取得制劑編號方可配制制劑。
（三）配制制劑必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門注冊批準的處方及工藝規(guī)程，所配制制劑必須按注冊的質量標準，全項檢驗合格后，方可使用。
（四）制劑所用原料藥和輔料必須符合藥典或注射標準。包裝材料應無毒，不與所裝藥品發(fā)生反應，不污染藥品，并能達到該藥品性質所要求的其它包裝條件，能保證藥品質量。
（五）應認真執(zhí)行核對制度，配制滅菌制劑應認真填寫制劑單或生產記錄，稱量必須準確，經他人核對無誤后，方可投料。
配制含有醫(yī)學專用藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品的制劑應按特殊藥品管理規(guī)定執(zhí)行，稱量、核對人員均應在制劑單上簽字。
（六）應認真執(zhí)行制劑半成品檢驗制度，半成品檢驗合格后方可灌裝。
（七）滅菌制劑應分一般生產區(qū)、控制區(qū)和潔凈區(qū)。不同區(qū)域的工作人員上崗后，不得隨意進出。
（八）潔凈區(qū)工作人員應配備滅菌潔凈工作服、帽子、口罩、鞋等。注意室內衛(wèi)生，所用物品存放有序。
（九）做好批生產記錄，檢驗記錄，檢驗報告書的填寫和保管工作，一般保存二年。
（十）工作人員建立健康檔案，每年體檢一次，如發(fā)現有傳染病或共它對制劑有可能感染者，不得從事直接的制劑工作，應另行安排適當的工作。
（十一）維護好生產設備，配備必要的安全設施以確保安全生產。
（十二）工作結束后，離崗前，認真檢查水、電汽的閘門以及門、窗，清除不安全的隱患。
（十三）非本室人員未經允許嚴禁入內。
