醫(yī)療安全管理制度（20篇范文）

第1篇 醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療安全管理制度（一）

一、科室醫(yī)療安全責任制

1、科主任在院長領導下，全面負責本科室的醫(yī)療安全管理工作。

2、負責研究、確認本科室的醫(yī)療安全風險系數(shù)、醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術的缺陷度數(shù)，以及院方測定的醫(yī)療安全系數(shù)及其目標值。

3、負責組織、發(fā)動本科全體人員，千方百計采取有效措施，努力實現(xiàn)本科室醫(yī)療安全目標。

4、負責對本科全體人員加強醫(yī)療安全教育，包括安全意識教育、安全措施教育、安全技術教育，以及與醫(yī)療安全有關的法律教育。

5、負責分析、研究本科醫(yī)療安全管理或醫(yī)療安全保證技術方面存在的主要問題扣薄弱環(huán)節(jié)并針對實際問題制訂和實施醫(yī)療安全保證措施。

6、科主任可根據(jù)本科情況和特點制訂和實施各級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全責任制，并進行醫(yī)療安全責任考核。

7、根據(jù)全院醫(yī)療安全獎懲制度，實施本科室醫(yī)療安全獎懲工作。

8、根據(jù)全院的醫(yī)療不安全事件處理程序規(guī)定，負責處理本科室發(fā)生的事故、差錯和醫(yī)療糾紛等醫(yī)療不安全事件。

二、衛(wèi)生技術人員醫(yī)療安全逐級負責制

1、初級衛(wèi)生技術人員要努力端正醫(yī)療作風，提高技術水平，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，在本崗位的業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。

2、凡屬于非本職所能解決的醫(yī)療技術問題、疑難問題以及存在醫(yī)療安全隱患的技術措施和病例都必須及時向上級衛(wèi)生技術人員請示，不得擅自處理。

3、中級衛(wèi)生技術人員作為保證醫(yī)療安全的中堅力量，一方面要對自己負責指導和管理的初級衛(wèi)生技術人員的醫(yī)療安全進行檢查、監(jiān)督、指導、把關，及時處理下級衛(wèi)生技術人員提出的與醫(yī)療安全有關的疑難問題和技術措施；另一方面，必須對自己的醫(yī)療安全負責，自覺嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)和技術操作規(guī)程，努力提高臨床科學思維水平。在本崗位和本職業(yè)務范圍內(nèi)，保證醫(yī)療安全。當遇到對醫(yī)療安全無確實把握的情況時，應及時向上級衛(wèi)生技術人員提出，或申請集體討論、會診，以確保醫(yī)療安全。

4、高級衛(wèi)生技術人員（包括正高和副高）是保證醫(yī)療安全的關鍵職務，應成為保證本專業(yè)醫(yī)療安全的學術帶頭人和管理負責人，對本職業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療安全全面負責，及時解決本專業(yè)各級衛(wèi)生技術人員提出的有關醫(yī)療安全的疑難問題。

三、患者診療安全管理制度

1、口服造影劑應設專柜存放，盛器必須消毒分用。

2、應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣、吸引器等）。

3、藥劑造影前必須做過敏試驗，嚴格控制用量，遇有碘過敏時檢查醫(yī)師負有搶救責任（護士和技術人員密切配合），并及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

4、嚴防檢查不慎或機器故障而造成對患者的傷害。

5、x線攝影或造影等檢查時，注意對患者非照射部位的輻射防護，力求縮短照射時間而達到檢查的目的。

四、手術室安全管理制度

1、嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕一切差錯事故發(fā)生。

2、輸血時必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

3、做好手術患者姓名、手術部位、臥位的查對制度。

4、防止手術患者的撞傷、壓傷、電灼傷，認真觀察，注意安全用電。

5、加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查、及時補充，對毒、麻、限、劇藥品要專人保管、定位放置、標志醒目，用后要登記。

6、手術臺上的器械、敷料、紗布、縫針，經(jīng)洗手護士與巡回護士互相核對登記，做到“三對”，即手術開始前、縫合切口前、縫合切口后核對，以免遺留。

7、對使用的電源、煤氣、冷氣、冷暖氣機等應建立安全檢查制度。

五、設備安全管理制度

1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。

2、實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任。

3、嚴格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。

4、機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄。

5、機修人員全面負責機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊。

6、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。

六、放射安全管理制定

1、按照國家有關放射治療防護規(guī)定，嚴格安全管理，做到在治療室、候診室等放療工作場所標明安全防護知識，安全操作規(guī)程及其他注意事項，認真采取防范措施，杜絕事故發(fā)生，保障工作人員和病人的安全。

2、建立放射治療工作人員個人檔案，主要記錄放射治療工作人員個人劑量監(jiān)測，健康監(jiān)護以及專業(yè)技術和防護知識培訓等情況。

七、暗室化學藥品和感光材料安全管理制度

1、暗室實行專人管理，嚴格室內(nèi)照明管制。

2、顯影、定影藥品集中貯存，含毒、強腐蝕藥品單獨存放，并由專人負責保管。

3、感光材料（膠片）按要求存放，存放條件、標準為：溫度10～15度，濕度40%～60%。已拆封的膠片應有嚴密的防光、防潮、防粘的措施。應按照膠片有效期先后順序使用。

4、增感屏應按照其要求的條件存放和經(jīng)常清潔保養(yǎng)，使用中嚴防碰、撞、撕、粘、劃損傷。

5、x線影像片或已錄的磁光盤保管期超過5年后方可處理（職業(yè)病應永久保存）。

醫(yī)療安全管理制度（二）

1、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

2、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實《安全醫(yī)療責任書》簽屬工作。

3、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級查房制度、術前談話制度、手術分級和手術審批制度，重大手術、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權、選擇權、決定權。

5、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

6、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

7、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

8、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。

9、醫(yī)學專用、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

10、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定。

11、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

12、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

13、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定。

14、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。

15、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。

16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。

17、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復印制度。

18、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。

醫(yī)療安全管理制度（三）

一、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

二、遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范。

三、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。

五、對醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。

六、消防設備定期檢查。

七、定期對職工進行安全教育。

八、各級各類醫(yī)務人員恪守職責，嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。

第2篇 醫(yī)療質量安全管理制度規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.

(3)對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.

(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.

(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.

(8)術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術室統(tǒng)一安排手術.

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.

死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.

(4)術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.

(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.

(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫'交班記錄'接班醫(yī)師寫'接班記錄'.

(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第3篇 病理科醫(yī)療廢物安全管理制度

分類收集工作制度

1. 根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2. 在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。

5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。

6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，處置同（4）。

7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

9. 放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物產(chǎn)生地工作制度

1. 科室應當設立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。

2. 嚴格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。

3. 盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

5. 盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明等。

6. 醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。

7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

醫(yī)療廢物對外交接、登記制度

1.依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名），??? 登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。

病理科危險化學品和生物安全管理制度

病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理

1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備

4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢

第4篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度

南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度

1、醫(yī)務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。

2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴格交接班制度。

3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。

4、醫(yī)務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。

5、新進醫(yī)務人員要進行嚴格的崗前質量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。

6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應及時向醫(yī)務部報告,認真作好調(diào)查核實工作。

8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。

9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經(jīng)驗教訓,提出預防措施及處理意見。

10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴肅處理。

11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質量。

第5篇 安全醫(yī)療管理制度

國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》自2002年9月1日起施行，《條例》突出了醫(yī)療事故重在預防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件的精神，結合我院實際情況，現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理條例》做相應修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

(一)加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)“的行業(yè)風尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責為病人服務。

(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保證病人合法利益的同時，也依法保護自己的合法權益。

(三)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范，各科室部門結合具體工作，認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術科學化、標準化、規(guī)范化。

(四)醫(yī)務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務質量監(jiān)控，建立醫(yī)療質量考核制度，組織質量檢查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度，診療護理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓，努力提高醫(yī)務人員的自身素質和醫(yī)療技術水平。

(五)加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調(diào)：

1．門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人，不允許科室之間相互推諉，要保證收治病人綠色通道暢通。

2．臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規(guī)范要求，手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫(yī)療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應由醫(yī)務人員送檢。

3．做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4．各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率100％，搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時做出相應處置，遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。? 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務處(或總值班)匯報。

5．各科室對就診、會診、檢查、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴格執(zhí)行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內(nèi)到達，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。

6．施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如x一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書，特殊檢查和治療知情同意書；手術前麻醉談話；輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告；特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫(yī)務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場，或遇到其他特殊情況時，應向科主任、醫(yī)務處或院總值班報告，批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產(chǎn)生不良影響的情況。

7．嚴格執(zhí)行院內(nèi)病人轉運的規(guī)定，各種過敏反應、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交代麻醉、手術經(jīng)過及注意事項，經(jīng)接班人確認簽字后方可離去。

8．醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。

9．藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交代用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進藥，專人保管，專人負責，專用處方，專門登記)。

10．各檢驗、實驗室對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持標準做好室內(nèi)質控，不斷完善條件提高室問質控水平，對急診項目要做到隨時檢查，及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。

11．輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執(zhí)行獻血法的有關條款，對獻血者必須嚴格審查和體檢，對貯血的冰箱必須確保安全要求，配血間要嚴格消毒滅菌，配血前堅持重驗血型，做到配血后復核血型才發(fā)血。

第6篇 麻醉科醫(yī)療質量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質控員。

二、醫(yī)療質量控制內(nèi)容

科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術前訪視、術后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質量管理工作，內(nèi)容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量檢查制度歷?？剖也“纲|量控制小組定期進行病案質量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫(yī)師資質、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。

③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術后24小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫(yī)療質量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第7篇 x鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理制度

一、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平,發(fā)揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護人民健康的神圣職責。

二、遵守法律、法規(guī),遵守技術操作規(guī)范。

三、對急?；颊?應當采取緊急措施進行診治,不得拒絕急救處置。

四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理,按制度用藥。

五、對醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴格按照規(guī)程操作。

六、消防設備定期檢查。

七、定期對職工進行安全教育。

八、各級各類醫(yī)務人員恪守職責,嚴防醫(yī)療事故發(fā)生。

第8篇 醫(yī)療質量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作?？浦魅螢榻M長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理，要用診療常規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第9篇 醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心管理制度

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內(nèi)容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

--------(綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行))

第一章

總則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內(nèi)涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

第五條

醫(yī)院應當根據(jù)本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫(yī)療安全。

第二章分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護患者;

(三)各種復雜或者大手術后的患者;

(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;

(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;

(七)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章分級護理要點

第十二條

護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護理相關的健康指導。

第十三條

對特級護理患者的護理包括以下要點：

(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

(五)提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

(五)提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;

(四)提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

第四章質量管理

第十八條

醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。

第十九條

醫(yī)院應當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。

第二十一條

省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章附則

第二十二條

本指導原則自20**年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關專科進行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或實習醫(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：*年*月*日

主持人：

出席人員：

患者姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫(yī)師：

負責主治醫(yī)師：

討論目的：明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經(jīng)驗教訓。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。

入院診斷、死亡診斷、死亡時間。

負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務、職稱。

參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經(jīng)驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意并聯(lián)系。

(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。

3.未經(jīng)醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

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八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。

4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內(nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。

(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。

其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內(nèi)完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。

(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內(nèi)，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術準入制度

隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。

二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責

1、根據(jù)國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內(nèi)容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責

1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據(jù)、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內(nèi)外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?/p>

5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程

1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。

2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經(jīng)院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經(jīng)費、預期結果、效益等。

4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經(jīng)醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。

9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內(nèi)。定期上交新項目實施情況的書面報告。

第10篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫(yī)務部、護理部、共同負責醫(yī)療質量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。

5.普通化學試劑庫設在檢驗科內(nèi),要專人負責,并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。

6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人。

第11篇 醫(yī)療質量安全管理制度

一、 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導，首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個半小時以內(nèi)進行查房。

三、疑難危重病例會診討論制度

1、 對疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查。

(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。

(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。

2、對危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。

(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。

四、術前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。

(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。

(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。

(4)、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。

(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。

(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。

五、死亡病例討論制度

對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對制度

三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。

十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。

(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。

(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。

(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。

(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。

(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫，

第12篇 某社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療安全管理制度

1、醫(yī)務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。

2、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及診療規(guī)范,嚴格交接班制度。

3、為增強醫(yī)療安全意識,醫(yī)務人員須按時參加全員醫(yī)療安全培訓。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī),作到依法執(zhí)業(yè),行為規(guī)范。

4、醫(yī)務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據(jù)。

5、新進醫(yī)務人員要進行嚴格的崗前質量教育,經(jīng)考核合格后方能上崗。

6、各科室根據(jù)每月進行的醫(yī)療質量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

7、各科室須建立醫(yī)療缺陷登記本,針對發(fā)生的醫(yī)療缺陷,科主任應及時向醫(yī)務部報告,認真作好調(diào)查核實工作。

8、發(fā)生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。

9、對已發(fā)生的醫(yī)療缺陷,應組織醫(yī)療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經(jīng)驗教訓,提出預防措施及處理意見。

10、發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室或個人不按規(guī)定上報,有意隱瞞,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴肅處理。

11、醫(yī)院開展醫(yī)療缺陷管理,定期統(tǒng)計、分析醫(yī)療缺陷,改進工作,提高醫(yī)療質量。

第13篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度2

附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)

一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告

1、醫(yī)院各科均設立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務科及醫(yī)院領導報告?？浦魅?、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態(tài)擴大。

3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科及有關部門要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過,應及時完成調(diào)查經(jīng)過(含討論),盡快做出準確的科字結論,由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理,并及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。

4、各科室要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴格遵守醫(yī)療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。

二、護理差錯、事故的登記、報告

1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質及時進行處理。

2、對發(fā)生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。

3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。

4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。

5、凡實習人員發(fā)生的差錯事故均應由帶教人負責。

6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。

三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理

1、對有可能導致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當?shù)毓矙C關報告。

2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。

1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;

2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫(yī)療事件;

3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。

3、妥善保管病歷資料

1)調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關病歷和資料。

2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復印客觀性病歷資料。

3)對需封存的病歷應醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結,也可封存復印件并由醫(yī)院負責保管。

4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。

5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

4、妥善保管現(xiàn)場實物

1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。

2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。

5、妥善處理尸體

1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。

2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準,公安機關備案,可按規(guī)定對尸體進行處理。

6、認真調(diào)查、處理

1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調(diào)查小組進行調(diào)查取證,認真分析,寫出調(diào)查報告。情況調(diào)查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。

2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫(yī)患雙方權益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。

3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。

第14篇 南五醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)院檢驗科醫(yī)療安全管理制度

一.嚴格執(zhí)行無菌操作,工作衣、口罩、帽子穿戴整齊,操作前要洗手。

二.凡進入人體組織所用的各種穿刺針、導管、注射器要絕對無菌,采集標本時應執(zhí)行一人一針一筒一帶一墊,使用后的一次性物品要浸泡消毒或統(tǒng)一焚燒、處理。

三.各種檢驗后的廢棄標本的處理:微生物培養(yǎng)器皿應高壓蒸氣消毒后行清潔,血液、體液等標本應與消毒液混勻后一小時,再倒入下水道,實物集中焚燒處理。

四.直接用于標本檢測的器材,如玻片、吸管、試管、各類容器等,使用后必須先在消毒液中浸泡消毒,然后用流水沖洗,再進行消毒、烘烤。

五.檢驗報告單保持規(guī)范、清潔,避免與標本、容器及其它污染物接觸。

六.實驗臺及地面應每天進行清潔,有污染時應隨時消毒,可用有效的消毒液抹拭、拖擦。

七.工作環(huán)境保持清潔,每天下班后進行空氣消毒,用紫外線照射30分鐘。

第15篇 醫(yī)療設備使用安全管理制度

一、為加強醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風險，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求，由醫(yī)院醫(yī)療器械質量安全管理委員會制定本制度。

二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機構醫(yī)療服務中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術規(guī)范、設施、環(huán)境等的安全管理。

三、為確保進入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，對首次進入我院使用的醫(yī)療器械嚴格按照醫(yī)院的要求準入；對器械的采購嚴格按照相關法律法規(guī)采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全；將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開；對在用設備及耗材每年要進行評價論證，提出意見及時更新。

四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。

五、事醫(yī)療器械相關工作的技術人員，應當具備相應的專業(yè)學歷, 技術職稱或者經(jīng)過相關技術培訓，并獲得國家認可的執(zhí)業(yè)技術水平資格。

六、對醫(yī)療器械臨床使用技術人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學工程技術人員建立培訓，考核制度。組織開展新產(chǎn)品，新技術應用前規(guī)范化培訓，開展醫(yī)療器械臨床使用過程中的質量控制，操作規(guī)程等相關培訓，建立培訓檔案,定期檢查評價。

七、臨床使用科室對醫(yī)療器械應當嚴格遵照產(chǎn)品使用說明書，技術操作規(guī)范和規(guī)程，對產(chǎn)品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守，需向患者說明的事項應當如實告知，不得進行虛假宣傳，誤導患者。

八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規(guī)定進行檢修，經(jīng)檢修達不到臨床使用安全標準的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。

九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應及安全事件，臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會，由質控科上報上級衛(wèi)生行政部門及藥品食品監(jiān)督管理局。

十、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關規(guī)定, 對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關法律規(guī)定不得重復使用，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測。醫(yī)護人員在使用各類醫(yī)用耗材時，應當認真核對其規(guī)格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。

十一、臨床使用的大型醫(yī)用設備，植入與介入類醫(yī)療器械名稱, 關鍵性技術參數(shù)及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。

十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規(guī)范。

十三、對在用設備類醫(yī)療器械的預防性維護，檢測與校準，臨床應用效果等信息進行分析與風險評估，以保證在用設備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內(nèi)容與程序，技術與方法，時間間隔與頻率，應按照相關規(guī)范和醫(yī)療機構實際情況制訂。

十四、在大型醫(yī)用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫(yī)用設備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱、注冊證號、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設備管理人員等內(nèi)容。

十五、遵照醫(yī)療器械技術指南和有關國家標準與規(guī)程, 定期對醫(yī)療器械使用環(huán)境進行測試，評估和維護。

十六、對于生命支持設備和重要的相關設備，制訂相應應急備用方案。

十七、醫(yī)療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。

第16篇 婦產(chǎn)科醫(yī)療質量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。

3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉診。

2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。

第17篇 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施

加強住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施

住院病人應遵守住院制度，聽從醫(yī)護人員指導，與醫(yī)護人員密切合作，配合治療和護理，安心養(yǎng)病，確保安全。

1、病人入院時，認真聽取入院宣教內(nèi)容。

2、病人應遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。

3、請不要隨意出人醫(yī)務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。

4、病人未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得動用醫(yī)療、護理設備以及進行任何護理技術操作。

5、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。

6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。

7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。

8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務人員的安排。

9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領取出院帶藥，離院。

10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。

11、看病要采用實名制。

12、需留陪人者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行

第18篇 醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度

根據(jù)國家藥品監(jiān)督局頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》，以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則，其內(nèi)容包括技術保證和管理保證，涉及建立健全的管理體系和規(guī)章制度，制定正確的操作規(guī)程，計劃定期的檢測（包括計量檢測），提供及時的維護、保養(yǎng)、維修和必要的人員技術培訓等，制定本院醫(yī)療設備應用質量及安全管理制度：

一、應用質量管理的基本要求

醫(yī)療設備應用質量既涉及到設備自身的質量，也與醫(yī)療設備的管理、使用、維護、保養(yǎng)、維修有關，貫穿在醫(yī)療設備使用的整個生命周期中，要求臨床醫(yī)生、技術人員、工程人員的共同配合和相應的規(guī)范與制度保證。

二、安全風險管理

（一）、風險分析：

1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素，如：放射線、高頻電離輻射、高磁場等。

2、因病人處于昏迷、麻醉狀態(tài)、自身意識力不強或不能活動的病人，對產(chǎn)生危害情況無法正常反應。

3、用于生命支持和功能替代的醫(yī)療設備，其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。

4、多臺醫(yī)療設備連接使用時，可能對病人造成的安全隱患。

5、不同醫(yī)療設備之間相互干擾（如電磁干擾等），可能造成的影響。

6、有源醫(yī)療設備通過皮膚接觸，插入體內(nèi)或直接進入內(nèi)臟時，因電極直接進入人體，電氣安全性能可能造成危害。

7、在特定環(huán)境（濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質等）下，醫(yī)療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。

8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。

9、醫(yī)療設備使用年久或經(jīng)過大修后，其安全性能下降，可能產(chǎn)生的影響與隱患。

10、使用人員操作失誤，病人與無關人員在無意或無知的情況下，擅自變動醫(yī)療設備的工作狀態(tài)和預設置，可能造成的危害。

11、沒有重視生產(chǎn)廠商已提示的風險因素或可能產(chǎn)生的副作用、適應癥、禁忌癥等。

12、臨床試用的醫(yī)療設備，操作說明中沒有預見到的可能產(chǎn)生的復雜風險。

（二）、警告標志：

醫(yī)療設備在使用中可能對病人和無關人員造成傷害的，必須有明確的警告標志與提示。

（三）、危險標志：要求在放射線、電離輻射、高磁場等區(qū)域，設置有排除危險通道，制作醒目的警示標志，警告哪類人員不能靠近或禁止入內(nèi)，提醒進入操作區(qū)的注意事項以及可能造成的危害。

（四）、工作狀態(tài)警告：某些醫(yī)療設備在工作狀態(tài)下會給人體帶來傷害，如x線機房、ct機房等，要求設置紅燈警告。

（五）、病人提示：病人在接受檢查和治療前，醫(yī)務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項，或以其他明確方式告知可能出現(xiàn)的意外情況及應急措施。

三、應急措施：

凡醫(yī)療設備在使用中出現(xiàn)緊急故障又不能現(xiàn)場修復時，且可能對病人造成危害，甚至威脅其生命安全的，必須制定應急預案。

（一） 啟動對病人采取的安全預案措施。

（二） 啟動儀器安全應急保障模式。

（三） 預見性地配置一定功率的不間斷電源。

（四） 預知的在醫(yī)療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現(xiàn)時，應及時啟動事前預案。

（五） 在醫(yī)療設備使用中，造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現(xiàn)時，應迅速啟動應急安全開關，對病人實施安全急救處理，并且對設備在用狀態(tài)信息進行核實。

四、電氣安全性管理：

醫(yī)療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準，而且要符合專用標準，并且專用標準優(yōu)先于通用標準。

（一）、按照醫(yī)療設備安全特性的使用要求，安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。

（二）、接地線實行“三相五線”制配電方式，嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內(nèi)部電源”要求接地。

五、放射防護：

放射設備在機房設計、安裝時，必須遵照國家防護標準和安全規(guī)范，經(jīng)過專業(yè)機構檢測合格后方可使用。

六、電磁兼容性：

根據(jù)醫(yī)療設備電磁兼容性的自身特征，安裝前合理布局，排除干擾與影響。在制定設備操作規(guī)程中，規(guī)定電磁輻射的防護措施、使用方法，包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。

七、醫(yī)療設備使用操作的制訂與管理

醫(yī)療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前，應根據(jù)醫(yī)療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規(guī)定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規(guī)程，明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時，醫(yī)療設備管理部門應協(xié)助使用科室制訂設備操作規(guī)程。操作規(guī)程制定后，應組織操作人員全面學習規(guī)程，熟悉掌握每項操作。

固定使用場地的設備，操作規(guī)程應張貼（懸掛）于使用場地；移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療設備操作規(guī)程。操作規(guī)程的內(nèi)容應包括：

（一）、醫(yī)療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。

（二）、對病人、標本的處理及注意事項。

（三）、基本操作程序。

（四）、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。

（五）、關機程序與日常維護保養(yǎng)內(nèi)容。

（六）、維修程序、計量設備狀態(tài)標記。

（七）、醫(yī)療設備發(fā)生意外或可能產(chǎn)生的不良事件處理措施、上報意見。

八、應用質量檢測

九、計量管理的實施

（一）、執(zhí)行《計量法》，申報強制檢定。

（二）、建立計量器具明細臺賬。

（三）、編制計量器具周期檢定記錄表。

（四）、計量標記管理和封印管理。

（五）、溯源管理。

（六）、非強制檢定的協(xié)助服務管理。

十、預防性維護（pm計劃）

pm：指周期性地對醫(yī)療設備進行一系列科學的維護工作，以確保醫(yī)療設備安全地處于最佳工作狀態(tài)。主要包括：

（一）、外觀檢查，清潔與保養(yǎng)。

（二）、更換維修。

（三）、功能檢查。

（四）、性能測試與校準。

（五）、安全檢查。

十一、醫(yī)療設備故障維修

醫(yī)療設備故障維修是醫(yī)學工程部門的一項重要的工作內(nèi)容，我院現(xiàn)階段主要采用：維修服務以第三方為主，醫(yī)院工程技術人員為輔的方式。

（一）、使用科室填寫明確的維修申報。

（二）、設備科組織及時的維修處理。

（三）、維修機構出具規(guī)范的維修報告。

十二、不良事件報告

醫(yī)療器械不良事件：指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。

（一）、設置（可疑）不良事件報告（兼職）責任人。

（二）、可疑不良事件發(fā)生后，由院領導、醫(yī)務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調(diào)查記錄或封存不良事件的相關詳細資料。

（三）、按規(guī)定時間上報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。

（四）、損害原因不明時，責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關的同型號或同批號的醫(yī)療器械。

（五）、組織評估分析、明確處理意見。

十三、日常安全事項

（一）、牢固樹立“三防”、“四滅”意識，堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關控制情況。

（二）、醫(yī)療設備工作室完成工作后，應做好儀器和室內(nèi)清潔維護，并且檢查關閉空調(diào)、照明燈、水、氣、門窗等。

（三）、除特殊醫(yī)療設備要求必須保持不間斷帶電外，禁止醫(yī)療設備非工作狀態(tài)帶電運行，應撥掉電源插座斷電。

（四）、嚴禁在配備的專業(yè)工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網(wǎng)絡下載。

（五）、要求特殊護理的專業(yè)醫(yī)療器械，必須按規(guī)定執(zhí)行維護保養(yǎng)后方可下班。

（六）、未經(jīng)醫(yī)院許可，禁止院外出租、出借醫(yī)療設備。

（七）、嚴禁非本醫(yī)療設備工作室的工作人員擅自進入。

（八）、因工作關系，需要接受參觀、培訓服務，必須有科室負責人同意或申報醫(yī)院有關領導批準后執(zhí)行。

（九）、接受培訓的人員，必須全面學習操作規(guī)程，逐項熟悉操作技能一月以上，經(jīng)設備管理責任人認可后，方可獨立操作。

備注：1.本制度解釋權歸設備科。

2.具體細則按《醫(yī)療工程技術手冊》和醫(yī)療設備生產(chǎn)廠家規(guī)定的技術指標執(zhí)行。

第19篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。

二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。

四、 內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。

六、 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。

八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。

十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、嚴格執(zhí)行手術確認制度與工作流程。

十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。

十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。

第20篇 醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，特制定此制度。

一、 認真執(zhí)行《首診負責制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，責任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由責任人承擔。

（二）慢診患者的處理

1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。

二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。

3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。

三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。

（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認真執(zhí)行《術前討論制度》

認真執(zhí)行術前討論制度，討論結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。

五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務院長扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負管理責任。

六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當事人承擔。

（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負管理責任。

七、認真執(zhí)行《會診制度》

（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。

（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責任人承擔。

八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。

九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點

（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。

（二）手術記錄原則上由術者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。

（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。

十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》

（一）根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。

（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓，每次扣5分。

（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。

（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。